Protez Rehabilitasyonu

Rehabilitasyonun amacı ampute hastaya olabilecek en efektif yürüyüş ile bağımsızlık kazandırmaktır. Değerlendirme fonksiyonel kapasiteyi, amputasyon seviyesini, psikolojik durumu, amputasyon öncesi fonksiyonlarını ve hastanın beklentilerini içermelidir. Rehabilitasyon ameliyattan beş gün sonra başlamalıdır. Bir rehabilitasyon programı oluşturmanın önemli bir unsuru sağlam yürüyüş analizidir.

Yürüme analizinde yürüme her açıdan gözlemlenmelidir. Prostetik ve non-prostetik  yürüme paternleri hareketin analizinde bize yardımcı olur. Yürüme paterninin analiz edilmesi yürüme sırasındaki deviasyonların nedenini saptamaya yarar. Böylece rehabilitasyon programı formüle edilir ve deviasyonlar düzeltilir. Sonuçlar progresyonu belirlemek için kullanılabilir.

Ampute hastalar ROM ve kas kuvvetini korumak ve uzvu proteze hazırlamak için protez öncesi egzersizler yapmalıdır.  Gövde kontrolünü sağlamak ve sırt ağrılarını azaltmak için abdominal ve bel egzersizleri de eklenebilir. Protez öncesi egzersizler ile yürüyüşteki deviasyonların ortaya çıkması önlenebilir.

Bir uzvun kaybına bağlı olarak ampute otomatik olarak ağırlık merkezini non-prostetik tarafına doğru kaydırır. Amputasyondan sonra protezsiz geçirilen bir period olur. Bu dönemde ampute, prostetik bacağına hazırlanacak ve protezinden sonra düzeltmeye uğraşacağı kaymış ağırlık merkezine aşina olacaktır.

Alt ekstremite amputelerinde yapılan çalışmalara göre yürüyüş egzersizleri bu hastaların yürüyüşlerindeki asimetrinin düzelmesini, biyomekaniklerinin değişmesini ve amputasyondan sonra ortaya çıkan sekonder problemlerin giderilmesini sağlar.

Ağırlık Merkezinin Oryantasyonu ve Protez Üzerine Ağırlık Aktarma

Protez eğitimi ağırlık merkezinin oryantasyonunu içermeli ve protez tarafında propriyosepsiyonu ve ağırlık taşımayı geliştirmelidir. Bunun rehabilitasyonunu kolaylaştırmak için kullanılabilecek bir dizi teknik / egzersiz vardır:

Yana Ağırlık Aktarımı: Paralel barların arasında iki elden destek alınacak şekilde durulur. Ampute ağırlığını non-prostetik bacağından prostetik bacağına aktarma çalışmaları yapar. Amputenin kendisine güveni geldiğinde bu çalışmalar sadece pelvisin tilti ile gövdenin hareket ettirilmesiyle de yapılabilir. Bu egzersiz hastanın gluteal kaslarını kasarak rezidüal uzvunun stabilizasyonunu sağlamasına yardımcı olur. Özellikle diz üstü seviyedeki ampütasyonlarda hastanın doğru kasları kastığından emin olmalıyız, gluteus mediusu kullanmak yerine Trandelenburg duruşunda durabilir. Egzersizlerin progresyonu  iki elden destek alma – tek elden destek alma (kontralateral tarafa ağırlık aktarımı)- parmak ucundan destek alma şeklinde olabilir.  




Bütün bu egzersizler bir yürüyüş kemeriyle de yapılabilir. Terapist her zaman hastanın güvenliğini düşünmeli ve egzersizler hastanın kabiliyeti ve düşme riskine göre belirlenmelidir.

Öne ve Arkaya Ağırlık Aktarımı: Denge ve oryantasyonu geliştirmek için ileri ve geri ağırlık aktarımı da çalışılmalıdır. Egzersiz yana ağırlık aktarımı gibi yapılır fakat vücut ağırlığı öne ve arkaya verilir. Egzersizin progresyonu pelvis hareketinden vücut hareketine doğru sağlanır. Aynı zamanda destek yüzeyi azaltılarak da progresyon sağlanabilir. Hasta dik şekilde ayakta durmalı, bacakları kalça genişliğinde açıkken ağırlığını iki bacağına eşit dağıtmalıdır.



Basamak Çıkma:  Prostetik bacak üzerinde durmak, non-prostetik bacak üzerinde basamak çıkmakla geliştirilebilir. Bu egzersizin progresyonu merdivenin yüksekliğini arttırarak, destek yüzeyini azaltarak, hareketi daha yavaş yaparak ve kollarını sallayarak sağlanabilir. Hastanın sabit duran bacağının tarafındaki gluteal kaslarını aktif olarak kullanması ve gövde fleksiyonundan kaçınması gereklidir. Hastanın kendine güveni geldikçe ve ağırlık aktarımı iyileştikçe non-prostetik taraftaki adım alma daha kontrollü ve yavaş olacaktır. 



Denge Tahtası: Denge tahtası  vücut ağırlığının prostetik ve non-prostetik bacak üzerinde yana, öne ve arkaya aktarılabilmesinden sonra kullanılır. Paralel barın arasında duran hasta önce iki eliyle destek alırken bir el, ellerden destek almadan, kollarını sallayarak, yukarı-aşağı-sağa-sola bakarak, top yakalayıp atarak egzersizin progresyonunu sağlayabilir. 



Atma ve Tutma: Paralel barlar arasında duran ampute fizyoterapistle beraber top atıp ttutma çalışmaları yapar. Bu sayede ampute ağırlık merkezinin dışına çıktıkça kendi dengesini sağlamaya teşvik edilir. Bu egzersizin progresyonu non-prostetik bacağın bir merdiven üzerinde adım almasıyla sağlanabilir. Hastanın güvende olduğundan emin olunmalıdır. Eğer hastanın düşme riski varsa yürüyüş kemeri kullanılmalı ya da bir yardımcının hastanın arkasında durması gerekir.

Top Yuvarlama: Bu egzersiz ayakta durma postürünü ve dengesini geliştirir. Egzersize paralel barlar arasında durarak başlanır ve bu seviyeden progrese edilir. Kas aktivasyonu ve prostetik tarafa ağırlık aktarımı üzerine çalışılırken top sağlam bacak altında tutulur. Top ileri-geri hareket ettirilir, çember çizilebilir. Bu egzersizin progresyonu topun büyüklüğünü arttırarak, yönleri çeşitlendirerek ve hareketin hızlı yapılmasıyla sağlanır.

Tek Ayak Üstünde Durma: Prostetik bacak üzerinde durmaya çalışmak o taraftaki dengenin gelişmesine yardımcı olur. Değişik seviyelerdeki el desteği ile çeşitlendirilebilir.

Topa Vurma: El desteği ile ya da desteksiz, ampute protez tarafına ağırlık aktarımı yapabilmesi için non-prostetik bacağı ile topa vurur.

Theraband ile Tek Bacak Üzerinde Durma:Bu egzersiz Theraband ucunu önce sağlam ve sonra protez bacağın etrafına bağlayarak yapılır. Ağırlık sağlam bacağa kaydırılır ve protez taraf bandın direncine karşı hareket ettirilir. Yavaş, kontrollü ve düz bir çizgide yapılır. 



Yana Adım Alma: Rehabilitasyonun herhangi bir aşamasında başlanabilir. Amaç yana ağırlık aktarımını teşvik etmek ve abduktörleri güçlendirmektir.

Tandem Yürüyüşü: Bu koordinasyonu, ayak yerleşimini ve ağırlık taşımayı geliştirmeye yardımcı olan bir çalışmadır. Zemine bir şerit çekilir. Egzersiz iki aşamada yapılır: Şeridin her iki tarafına ayaklar yerleştirilir, sonrasında ayak çizgi boyunca topuğun ardına yerleştirilir.

Merdivenler: Bu teknik diz üstü ve altı amputeler için aynıdır. Non-prostetik bacakla merdiven çıkılır ve protez bacakla inilir. Amputenin mevcut durumuna bağlı olarak iki el destekliden desteksiz yapmaya kadar ilerletilebilir. Yürüme yardımcıları kullanılabilir. Bazı protezler fleksiyon sırasında direnç vererek merdiven inmeyi kolaylaştırır.

Yamaçlar ve Tepeler: Amputeler için yamaç aşağı yürümek oldukça zordur. Genellikle ileriye gövde fleksiyonu gereklidir ve adım aralıklarının kısa olması gerekir. Merdivenlerde olan teknikler eğimlerde de uygulanabilir.



Klinik Çıkarım: Protez eğitimi ağırlık merkezinin oryantasyonunu içermeli ve protez tarafında propriyosepsiyonu ve ağırlık taşımayı geliştirmelidir. Bunun rehabilitasyonunu kolaylaştırmak için kullanılabilecek bir dizi teknik / egzersizler hakkında bilgi verilmiştir.

Hazırlayan: Ece Yüksel

Referans:
  • Australian Physiotherapists in Amputee Rehabilitation http://austpar.com (accessed 7 February 2015)
  • British association of Chartered Physiotherapists in Amputee Rehabilitation. Evidenced Based Clinical Guidelines for the Physiotherapy Management of Adults with Lower limb Prosthesis. CSP Clinical Guideline 03. November 2012
  • https://physio-pedia.com/Prosthetic_rehabilitation
  • Gailey R,S and Curtis R, C. Physical Therapy Management of Adult Lower-Limb Amputees. Atlas of Limb Prosthetics; 
  • Highsmith MJ, Andrews CR, Millman C, Fuller A, Kahle JT, Klenow TD, Lewis KL, Bradley RC, Orriola JJ. Gait training interventions for lower extremity amputees: a systematic literature review. Technology and innovation. 2016 Sep;18(2-3):99. 
  • Surgical Prosthetic and Rehabilitation Principles. Chapter 23. Abridged version. O and P Virtual Library 

Özet

Bu derleme yazısı protez rehabilitasyonuna dair kapsamlı bilgi içermektedir.

Protez Rehabilitasyonu