Kalp yetmezliği (KY), miyokardiyal disfonksiyon nedeniyle azalmış kalp debisi olarak tanımlanan, yaşa bağlı bir geriatrik sağlık sorunudur. KY li hastalar sıklıkla günlük aktiviteyi ve mobiliteyi kısıtlayan düşük egzersiz kapasitesi gösterirler. KY hastalarında, kan perfüzyonunun, kan akımının, oksijen kaynağının sistemik bozulması ve iskelet kası dokularına kan difüzyonu dahil olmak üzere egzersiz intoleransının birkaç nedeni vardır. Kısıtlı fiziksel aktivite ile birlikte kardiyovasküler sistemdeki bu tür kronik bozukluklar, kantitatif ve kalitatif iskelet kası kaybına neden olabilir ve sarkopeni başlangıcını hızlandırabilir.

Sarkopeni, kalitatif ve kantitatif iskelet kası kaybı ile karakterize, yaşa bağlı bir geriatrik sendromdur. Sarkopeni prevalansı yaşla birlikte kademeli olarak artar ve 59-86 yaşlarındaki yaşlı yetişkinlerin ~% 30 u bu sendromdan etkilenir. Giderek artan kanıtlar, sarkopeninin fizyolojik fonksiyon ve fiziksel mobilitede bir azalmayı sinerjistik olarak etkileyen bir komorbidite olarak KY ile sıklıkla ilişkili olduğunu göstermektedir. Dahası, KY hastalarında sarkopeni prevalansı, sağlıklı yaşlı popülasyondakinden yaklaşık % 20 daha yüksektir. Sarkopeni, KY ile ilişkili göze çarpan bir sağlık sorunu ve hareketliliğin ve yaşam kalitesinin sürdürülmesinde önemli bir rol oynayan bir faktör olarak kabul edilir.

1. Kalp yetmezliğinde olası sarkopeni mekanizmaları nelerdir?

Yaş ilerlemesine eşlik eden genel fizyolojik dejenerasyon nedeniyle, kademeli kas kaybı, sarkopeni olmasa bile, yaşlı erişkinlerde yaygın olarak görülür. Ancak, bu patofizyolojik fenomenin HF tarafından kolaylaştırıldığı görülmektedir. Haykowsky vd., korunmuş ejeksiyon fraksiyonları ile başvuran KY li yaşlı hastaların, sağlıklı, aynı yaştaki kontrollere göre, toplam yağsız kas kütlesi ve bacak kası kütlesinin önemli ölçüde daha düşük yüzdelerini gösterdiğini bildirmiştir. Ek olarak, kas kütlesini yansıtan yağsız kitle indeksindeki azalma, KY hastalarında negatif kalp sağlığı sonuçları için artmış risk ile ilişkili görünmektedir. Bu nedenle, KY ile birlikte kas kaybı, KY li yaşlı hastalarda patofizyolojik değişiklikleri hızlandırabilir ve mobiliteyi azaltabilir.

Hormonal değişiklikler nelerdir?

Azalan anabolik hormon seviyeleri, iskelet kası kaybı ile ilişkisi araştırılmıştır. Büyüme hormonları (GH ler), insülin benzeri büyüme faktörü-1

(IGF-1) ve testosteron dahil olmak üzere anabolik hormonlardaki yaşa bağlı azalmalar, kas metabolizmasını bozarak kas kaybına katkıda bulunur. KY de azalmış GH ve IGF-1 seviyeleri, muhtemelen kas kaybına katkıda bulunan bozulmuş kardiyak performans ve daha düşük egzersiz toleransı ile ilişkilidir. Ayrıca, randomize kontrollü bir çalışma, uzun süreli GH replasman tedavisinin, artmış tepe oksijen tüketimi (tepe VO 2 ) değerleri, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonları ve sol ventrikül ucu ile kanıtlandığı gibi, kronik KY si olan GH eksikliği olan hastaların kardiyak fonksiyonunu iyileştirdiğini göstermiştir. 

Testosteron, birincil erkek cinsiyet anabolik hormonudur. Yaşlı sağlıklı insanlarda testosteron seviyeleri önemli bir tartışma konusudur. Bir dizi kesitsel çalışma, testosteron düzeylerinin yaşla birlikte düştüğünü ve yaşlı erişkinlerde testosteron düzeylerindeki yaşa bağlı düşüşün, kas kütlesi ve kas gücünde buna karşılık gelen bir azalma ile ilişkili olduğunu bildirmiştir.  Testosteron eksikliği sıklıkla KY hastalarında görülür. KY de düşük testosteron seviyesinin daha kötü prognoz ve artmış mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Dahası, düşük testosteron seviyeleri KY li erkeklerde azalmış tepe VO 2 ile ilişkilidir. Bu nedenle, testosteron seviyelerinin düşürülmesi, iskelet kası atrofisine ve KY de işlev bozukluğuna katkıda bulunabilir.

2. Kalp yetersizliğinde egzersiz intoleransı ve sarkopeni

KY nin ana semptomlarından biri olan egzersiz intoleransı, sıklıkla hastalık şiddetini ve ölüm oranını tahmin etmek için kullanılır. Egzersiz kapasitesini ölçmek için, bir kardiyopulmoner egzersiz testi sırasında tepe VO 2 ölçülür. Bu test genellikle bu tür değerlendirmeler için altın standart olarak kabul edilir. KY de tepe VO 2 deki azalma, büyük ölçüde, azaltılmış karbon monoksit (CO), bozulmuş solunum gazı değişimi ve yetersiz kan akışı dahil olmak üzere merkezi bölgedeki komplikasyonlara bağlı olabilir. Ek olarak, endotele bağlı vazodilatasyon bozukluğundan, kas kılcalizasyonundan dolayı lokomotor kaslara sistemik oksijen iletimi egzersiz sırasında önemli ölçüde azalır. Bu kardiyovasküler bozukluklar temel olarak KY de egzersiz kapasitesini sınırlar. 

3. Egzersizin KY ye bağlı sarkopeni üzerindeki etkileri nelerdir?

Şu anda KY hastalarında kas kütlesi ve fonksiyon kaybı için standart bir tedavi yoktur. Bununla birlikte, artan kanıtlar, yaşam tarzı değiştirilebilen faktörlerin, özellikle düzenli egzersiz eğitiminin, KY hastalarının kas fonksiyonlarını ve zindeliğini iyileştirmeye yardımcı olabileceğini göstermektedir. Egzersizin kardiyovasküler sistem üzerindeki yararlı etkileri sıklıkla bildirilmiştir. Sarkopeni ve KY nin altında yatan potansiyel mekanizmalar paylaşılıyor gibi göründüğünden, egzersiz eğitimi, KY ile ilişkili sarkopeni ile ilişkili kalp ve iskelet kası işlevlerini aynı anda iyileştirebilir, ancak bu tür potansiyel gelişmelerle ilişkili süreçler belirsizliğini koruyor. Egzersizin KY ile ilişkili sarkopeni üzerindeki potansiyel etkilerine kavramsal bir genel bakış aşağıda gösterilmiştir.

3.1. Fiziksel aktivite etkili midir?

Epidemiyolojik çalışmalar, uygun miktarda fiziksel aktivitenin, sarkopeni ve kardiyovasküler hastalıklar gibi yaşa bağlı hastalık riskini azaltmanın yanı sıra yürüme, hız, denge ve günlük aktiviteler dahil olmak üzere kasla ilgili işlevlerin korunmasını sağlayabileceğini göstermiştir.

2. Egzersiz eğitiminin önemi nedir?

Egzersiz eğitimi, kas kütlesinin yanı sıra maksimum oksijen tüketimini (VO 2max ) iyileştiren iyi bilinen bir stratejidir. Egzersiz eğitiminin KY hastaları üzerindeki etkisi tam olarak anlaşılmasa da, egzersiz eğitiminin KY de kas kütlesinin etkin bir şekilde korunmasını sağladığı ve kas anormalliklerini azalttığı açıktır. Özellikle, egzersiz eğitimi iskelet kası mitokondrilerinin kütlesini ve aktivitesini arttırır, böylece KY de egzersiz toleransını artırır. Çok sayıda insan ve kemirgen çalışması, egzersiz eğitiminin KY de iskelet kasları üzerindeki yararlı etkilerini göstermiştir.

3.2.1. Aerobik egzersiz eğitimi etkili mi?

İskelet kası atrofisine katkıda bulunan HF nin neden olduğu kas anormallikleri, azalan anabolik gen ekspresyonunun ve artan katabolik gen ekspresyonunun bir fonksiyonu olan protein sentezi ve yıkımı arasındaki dengesizlikten kaynaklanır. Aksine, klinik çalışmalar aerobik egzersiz eğitiminin (AET) tepe VO 2 yi artırdığını, anabolik gen ekspresyonunu artırdığını (yani IGF-1), katabolik gen ekspresyonunu azalttığını (yani MuRF-1, miyostatin ve TNF-α) ve iskelet kasının oksidatif kapasitesini geliştirdiğini göstermiştir.

Ayrıca, AET miyostatin gibi katabolik genlerin ekspresyonunu azaltarak faydalı etkiler gösterebilir. Kalp dokularında miyostatin geninin silinmesi, hayvan KY modellerinde iskelet kası atrofisini önlemiştir.

3.2.2. Dirençli egzersiz eğitimi hakkında literatür ne diyor?

Bazı çalışmalar, direnç eğitiminin (RT) gelişmiş kas gücü ve fonksiyonuna yol açmasına rağmen, AET nin kardiyorespiratuvar zindeliği geliştirerek daha fazla fayda sağladığını bildirmiştir. Buna göre Gomes ve ark, HF sıçanlarında aerobik ve direnç egzersizinin fiziksel kapasite ve iskelet kası oksidatif stresi üzerindeki etkilerini karşılaştırdılar. Bu çalışmanın sonuçları, AET ve RT nin, kardiyak yeniden modellemenin neden olduğu değişikliklerden bağımsız olarak, sırasıyla HF sıçanlarının aerobik kapasitesini ve güç kazanımını arttırdığını göstermiştir. Bu nedenle RT nin KY hastalarında kas gücü ve fonksiyonunun iyileştirilmesinde önemli bir rol oynaması beklenebilir. 

3.2.3. Kombine egzersiz eğitimi hakkında literatür ne diyor?

Güncel kılavuzlar, kalp ve kas disfonksiyonunu hafifletmek için KY hastalarına düzenli fiziksel aktivite önermektedir. Egzersiz türleri söz konusu olduğunda, anabolik hormonlar, antioksidan durum ve enflamatuar belirteçlerin yanı sıra kas ve kardiyovasküler fonksiyon üzerine uygulanan faydalı etkilerden dolayı birincil mod olarak aerobik egzersiz önerilmiştir. Dirençli egzersiz KY hastaları için nispeten güvensiz kabul edildiğinden, egzersizin yararlı etkileri çoğunlukla aerobik egzersize bağlanmıştır. Jakovljevic vd. hem aerobik hem de direnç egzersizinin KY hastaları üzerindeki etkilerini incelediler ve hem kardiyak pompalama kapasitelerinin hem de fiziksel fonksiyonel kapasitelerin arttığı sonucuna vardı. Dahası, peak VO 2 düzelmelerinin aerobik egzersiz ile daha yakından ilişkili olmasına rağmen , kas kütlesinin en iyi RT ile sağlandığını gösterdiler . Tüm bulgular dikkate alındığında, RT ile birlikte aerobik egzersizin KY ile ilişkili kas kaybını önlemede etkili olduğu görülmektedir.

4. Sonuçlar nelerdir?

KY li hastalar, sarkopeniye bağlı olarak kardiyovasküler fonksiyon ve iskelet kası miktar ve kalitesinde kayıp sergiler ve bu da kötü prognoza yol açabilir. KY ve sarkopeni arasındaki doğrudan etkileşimin altında yatan mekanizmalar belirsiz kalsa da, KY hastalarında iskelet kası kaybının altında yatan nedenler, anabolik hormonlar, miyostatin, oksidatif stres, iltihaplanma, apoptoz, otofaji, ubikitin-proteazom sistemi ve insülin direnci ile ilişkili görünmektedir. . Şu anda, KY hastalarında sarkopeniyi tedavi etmek için kullanılabilecek standart yöntemler oluşturulmamıştır. Bununla birlikte, egzersiz eğitimi, bu hastalarda iskelet kası kaybını azaltma potansiyeli gösteren, farmakolojik olmayan bir yöntemi temsil eder. Bu derleme, egzersizin KY hastalarında kas kaybını azaltmada rol oynadığı potansiyel mekanizmaları vurgulamaya çalışmıştır. Etkili egzersiz protokollerine ilişkin, özellikle gerekli egzersizin türü, yoğunluğu ve hacmi açısından ek moleküler ve klinik kanıtlar sağlamak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Hazırlayan: Fzt. Sefer Ali İnanıcı

Referans
Cho J, Choi Y, Sajgalik P, No MH, Lee SH, Kim S, Heo JW, Cho EJ, Chang E, Kang JH, Kwak HB, Park DH. Exercise as a Therapeutic Strategy for Sarcopenia in Heart Failure: Insights into Underlying Mechanisms. Cells. 2020 Oct 13;9(10):2284. doi: 10.3390/cells9102284. PMID: 33066240; PMCID: PMC7602002.

Daha fazla oku: Yaşlılarda Sarkopeni ve Fiziksel Aktivite Arasındaki İlişki Nasıldır?