Bacak boyu farklılığı (BBF) veya anisomelia, alt ekstremitelerin fark edilir derecede eşit olmayan uzunluğa sahip olduğu bir durum olarak tanımlanır. BBF’nin varlığı kabul edilirken, durumun çeşitli yönleri hakkında sınırlı bir fikir birliği bulunmaktadır, bu da BBF’nin klinik açıdan ne derece anlamlı olduğu, yaygınlığı, ölçüm yöntemlerinin güvenilirliği ve geçerliliği, fonksiyon üzerindeki etkisi ve çeşitli nöromusküler iskelet koşullarındaki rolü gibi konularda sorulara neden olmaktadır.

Sınıflandırılması

1. Anatomik

Yapısal ekstremite uzunluğu eşitsizliğidir. Trokanter majör ile ayak bileği arasındaki alt ekstremitenin fiziksel (kemiksel) kısalmasıdır. Konjenital durumlar, doğumda veya çocuklukta bulunan hafif gelişimsel anormallikleri içerirken; edinsel durumlar arasında travma, kırıklar, ortopedik dejeneratif hastalıklar ve eklem replasmanı gibi cerrahi bozukluklar yer alır. BBF prevalansını radyografik ölçümlerle değerlendiren sistemik bir inceleme, normal popülasyonun %90 ının kemik bacak uzunluğunda bir çeşit varyansa sahip olduğunu ve %20 sinin >9 mm lik bir fark sergilediğini ortaya çıkarmıştır. 

2. Fonksiyonel

Alt ekstremitenin kemik bileşenlerinde herhangi bir kısalma olmaksızın alt ekstremitenin tek taraflı asimetrisidir. Bu durum kalça, diz, ayak bileği veya ayağın üç hareket düzleminden herhangi birinde anormal hareketi nedeniyle gelişebilir. Fonksiyonel BBF, eklem kontraktürü, statik veya dinamik mekanik eksen uyumsuzluğu, kas zayıflığı veya kısalması gibi alt ekstremite mekaniğindeki bir değişiklikten kaynaklanabilir. Radyografi gibi bir değerlendirmeyle bu hatalı mekanizmaların tespit edilmesi mümkün değildir. 

Epidemiyoloji

Popülasyonun yaklaşık %70-90 ında bulunabilen bir durumdur. Pasif yapısal değişiklikler (pelvik torsiyon, hafif lomber skolyoz, faset açılanması, kas uzunluğundaki değişiklikler) 20 mm ye kadar anatomik BBF’yi telafi edebilecek gibi görünmektedir. >20 mm farklılık olan durumlarda pasif yapısal değişiklikler yerini aktif kas kompanzasyonlarına bırakmaktadır. İlk kez büyüme yıllarında fark edilen bacak boyu farklılığının nihai boyutu, tahmine dayalı algoritmalarla 2 cm ye kadar tahmin edilebilmektedir. 

Literatürde bazı yazarlar BBF yi niceliksel değerlendirme yoluyla belirlemeye çalışırken, bazıları ise fonksiyonel değerlendirme yoluyla belirlemeye çalışmaktadır.  Bacak boyu farkının prevelansı genellikle demografik özellikler, muayeneyi yapan kişinin deneyimi, tespit etmek için kullanılan yöntemler gibi birçok faktöre bağlıdır. 

Etiyolojik faktörler

Anatomik BBF

• İdiyopatik gelişimsel anormallikler
• Kırık
• İskelet olgunlaşmasından önce epifiz uç plakasında travma
• Dejeneratif bozukluklar
• Legg-Calvé-Perthes Hastalığı
• Kanser veya neoplastik değişiklikler
• Enfeksiyonlar

Fonksiyonel BBF

• Yumuşak dokuların kısalması
• Eklem kontraktürler
• Ligamentöz laksite
• Aksial hizalama bozuklukları
• Ayak biyomekaniği (aşırı ayak bileği pronasyonu gibi)

Bacak Boyu Farklılığının Duruş ve Yürüyüş Üzerindeki Rolü

Ayakta Durmadaki Rolü

Ekstremite farkını dengelemek için hasta tarafından yapılan spesifik kompanzasyonlar kontrol edilmeli. 

Yürüyüşteki Rolü

• Kinetik zincir boyunca yürüyüş asimetrileri
• Kütle merkezinin vertikal yer değiştirmesi, enerji tüketiminin artmasına neden olur. Bunun telafi edici mekanizmaları arasında kalkaneal eversiyon, diz ekstansiyonu, ayak parmağı yürümesi, sirkumdüksiyon yürüyüşü, kalça veya diz fleksiyonu (adım yürüyüşü) yer alabilir.
• Kısa bacakta duruş süresinde ve adım uzunluğunda azalma
• Yürüme hızında azalma, yürüme temposunda artış

Koşudaki Rolü

Koşmadaki biyomekanik, yürümeden farklıdır. Koşarken vertikal salınım daha fazladır ve çift destek bulunmadığından ağırlık alt ekstremiteler arasında paylaşılamaz. Duruş aşaması koşmada sadece %30, yürümede ise %60 tır. Bu durum, koşu sırasında alt ekstremitede yürümenin üç katı kadar strese neden olur. BBF’nin koşmadaki etkisine ilişkin kanıtlar çelişkilidir ancak etkinin üç kat arttığı ileri sürülmektedir.

İlişkili Kas-İskelet Sistemi Bozuklukları

Bel Ağrısı: Mevcut literatür oldukça belirsizdir. Ekstremite eşitsizliği, lomber skolyoz yaratarak en azından kısmen lomber omurgayı etkilediğine dair çalışmalar bulunmaktadır. Ek olarak BBF’nin frontal planda pelvisin frontal plandaki açısını etkileyerek skolyoza neden olduğu da gösterilmiştir. Lumbosakral faset eklem açılarının kısa olan ekstremite tarafında daraldığı; eklem açılarındaki asimetrinin, hastaları lumbosakral eklemlerde osteoartritik değişikliklere yatkın hale getirdiği varsayılmaktadır. 

Kalça Ağrısı: Uzun olan ekstremite, osteoartrite zemin hazırlayan bir faktör olabilir. Uzunluk arttıkça femur başı temas/ağırlık taşıma alanı azalmaktadır. (+10mm - %5 ve +50mm - %25,1). Origo ve insersiyo arasındaki mesafenin uzaması nedeniyle kalça abduktör kaslarında artan tonus ve artan yer reaksiyon kuvveti birleştiğinde, uzun olan ekstremitede kalça ağrısı görülebilir.

Stres Kırıkları: Uzun ekstremitede tibia, metatarsal kemikler ve femurda stres kırıklarının görülme sıklığının daha yüksek olması, kalça ağrısında tanımlanan kuvvetlerle tutarlı görünmektedir.

Diğerler problemler: BBF’nin trokanterik bursit, patellar eklem uyumsuzlukları veya peroneus longus un miyofasyal ağrı sendromu ile ilişki olduğuna dair çalışmalar mevcuttur.

Değerlendirme yöntemleri

BBF’yi belirlemenin ve anatomik ekstremite eşitsizliğini fonksiyonel eşitsizlikten ayırmanın en doğru yöntemi radyografidir. Ancak radyografinin bir uzman tarafından yapılması, daha fazla zaman alması ve maliyetli olması sebebiyle yalnızca doğruluğun kritik olduğu durumlarda kullanılmalıdır. Bu nedenle BBF yi değerlendirmek için iki genel klinik yöntem geliştirilmiştir.

Doğrudan Yöntemler: SİAS ile medial (veya lateral) malleol olarak belirlenen 2 nokta arasının metre ile ölçülmesi

Ancak dikkatli olunmalı! Çünkü direkt ölçüm yöntemlerinin doğruluğu konusunda çok fazla eleştiri ve tartışma bulunmaktadır. Bu yöntemi seçerken aşağıdaki konulara ve olası hatalara dikkat edilmeli: 

• Her zaman en az 2 veya 3 ölçümün ortalamasını kullanmak
• Mümkünse 2 veya daha fazla klinisyen arasındaki ölçümleri karşılaştırmak
• İliak asimetriler
• Alt ekstremitenin aksiyal eksenindeki sapmalar (örn. Genu varum) 
• Asimetrik umbilicus pozisyonu
• Eklem kontraktürleri

Dolaylı Yöntemler: Kişi ayakta dururken kemik yer işaretlerinin (çoğunlukla da iliak kristalar veya SİAS) palpasyonu ve aynı yatay seviyede olup olmadığının değerlendirmesi

Tedavi Yönetimi

Müdahalenin gerekli olup olmadığını iki faktör belirlemektedir: ekstremite eşitsizliğinin büyüklüğü ve hastanın semptomatik olup olmadığı. 

Ekstremite eşitsizliğinin üç kategoriye ayrılması önerilmiştir: hafif (0-30 mm), orta (30-60 mm) ve şiddetli (>60 mm). Hafif vakaların cerrahi olarak tedavi edilmemesi gerektiği, ancak hastada semptomatik olması halinde ameliyatsız müdahalenin uygulanabileceği; orta dereceli vakaların vaka bazında ele alınması gerektiği ve cerrahi müdahale ile tedavi edilebilirliği; şiddetli vakaların ise cerrahi ile düzeltilmesi gerektiği öne sürülmektedir.

Cerrahi

Tedaviler, diz eklemi etrafındaki epifiz plaklarının bloke edilmesi veya osteotomi ile bacak uzatılması ve ardından kemik kallusunun tamamen implante edilmiş veya harici aparatla distraksiyonu yoluyla büyümenin yavaşlatılması amaçlıdır. 

Bazen iskelet olgunluğuna sahip hastalarda bazen kemik rezeksiyonu işlemleriyle ekstremite kısaltma işlemleri de yapılabilir. Ekstremite uzatma işlemi ise genellikle 40-50 mm den büyük farklar için uygulanmaktadır. 

Fizik Tedavi

Ameliyatsız müdahale esas olarak fonksiyonel bacak boyu farklılıkları veya  hafif kategorideki eşitsizliklerde kullanılmaktadır.

Fizik tedavide alt ekstremite kaslarının gerilmesi hedeflenmektedir. Bireysel olarak değişse de örneğin TFL, addüktörler, hamstring kasları, piriformis veya iliopsoas gibi gerilmeye veya güçlendirilmeye ihtiyaç duyan kinetik zincirdeki herhangi bir kas hedeflenmelidir.

Fizik tedavi de aynı zamanda ayakkabı yükselticileri de önerilmektedir. Ayakkabı yükselticileri ya ayakkabıya içerden ek yapılarak (10-20 mm) ya da ayakkabı tabanının dışından ek yapılarak (30-60 mm) uygulanır. Bu yaklaşım, küçük artışlarla yavaş yavaş ve egzersizler ile beraber uygulanmalıdır. 

Hazırlayan: Fzt. Begüm SİMEN

1. Khamis S, Carmeli E. A new concept for measuring leg length discrepancy. Journal of orthopaedics. 2017 Jun;14(2):276. 
2. D’Amico JC. Keys to recognizing and treating limb length discrepancy. Podiatry Today. 2014;27(5):66-75. 
3. Gurney B. Leg length discrepancy. Gait & posture. 2002 Apr 1;15(2):195-206. 
4. Knutson GA. Anatomic and functional leg-length inequality: a review and recommendation for clinical decision-making. Part I, anatomic leg-length inequality: prevalence, magnitude, effects and clinical significance. Chiropractic & osteopathy. 2005 Dec;13(1):11. 
5. Björn Vogt, Dr. med., Georg Gosheger, Prof. Dr. med.,Thomas Wirth, Prof. Dr. med., Joachim Horn, MD, PhD, and Robert Rödl, Prof. Dr. med.Dtsch Arztebl Int. 2020 Jun; 117(24): 405–411.
6. Resende RA, Kirkwood RN, Deluzio KJ, Morton AM, Fonseca ST. Mild leg length discrepancy affects lower limbs, pelvis and trunk biomechanics of individuals with knee osteoarthritis during gait. Clinger s Biomech. 2016. 38: 1–7.
7. Brady RJ, Dean JB, Skinner TM, Gross MT. Limb length inequality: clinical implications for assessment and intervention. J Orthop Sports Phys Ther. 2003 May;33(5):221-34. Accessed 24 June 2019.

Daha Fazla Oku: Plantar Fasiit ve Kısalmış Alt Ekstremite Kas Grupları Arasındaki İlişki