Parmak ucunda yürüme, ayağın ilk temasında ve yürüme sırasında topuk temasının olmaması veya yetersizliği olarak tanımlanır. Parmak ucunda yürüme, serebral palsi, kas distrofisi ve otizm gibi nörolojik ve nöromusküler hastalıklarda da görülebilmesine rağmen genellikle neden olacak bir patoloji yoktur. İdiopatik parmak ucu yürümesi [idiopathic toe walking (ITW)] tanısı için bu duruma neden olabilecek diğer hastalıklar dışlanmalıdır. ITW, yaklaşık 20 çocuktan 1’inde görünmektedir. Parmak ucunda yürüyen çocuklarda denge bozuklukları, sık düşme, ağrı, yorgunluk ve ayak bileği burkulması meydana gelebilir. Dikkatli bir öykü, fizik muayene ve bazı durumlarda tanısal testler, parmak ucu yürüme tipini sınıflandırmaya ve en uygun tedaviyi belirlemeye yardımcı olabilir. Uzun dönemli takip sonuçlarını gösteren çalışmalar sınırlıdır. Tedavide takip, fizik tedavi, germe, alçılama, ortez, botulinum toksin enjeksiyonları ve cerrahi gibi birçok yöntem kullanılmıştır. 

Çocuklar yürümeyi birkaç aşamada öğrenirler. Yürümeyi yeni öğrenen çocuklar başlangıçta mobilyalara tutunarak yürürler. Zamanla üç farklı aşamadan oluşan yürüme sürecine başlarlar. Önce topuk vuruşu, ardından orta ayak teması ve ayak parmağı teması yapılır. Bu gelişim sırasında bazı çocuklar parmak ucunda yürürler. Üstelik parmak ucunda yürüme tüm çocukların yürüme gelişiminde bir aşama değildir. Aslında sağlıklı çocuklarda motor gelişimde ayak parmak ucunda yürüme, bazı yazarlar tarafından 18 aya kadar, 2,5 hatta 7 yaşına kadar normal bir varyant olarak tanımlanmaktadır. 1-3 Parmak ucunda yürüme, ilk başta topuk temasının olmaması veya yetersizliği olarak tanımlanmaktadır. ayak teması ve yürüme sırasında.3 Parmak ucu yürümesi serebral palsi, kas distrofisi ve otizm gibi nörolojik ve nöromüsküler hastalıklarda da görülebilse de çoğu zaman sebep olacak bir patoloji yoktur. Parmak ucunda yürümeye neden olabilecek tüm nedenler aşağıdaki tabloda belirtildiği gibidir:  

İdiyopatik parmak ucunda yürüme (ITW) ilk olarak 1967 de konjenital kısa tendokalkanöz olarak tanımlandı. Günümüzde ITW veya parmak ucunda yürüme alışkanlığı olarak tanımlanmaktadır. ITW tanısı için bu duruma neden olabilecek diğer hastalıkların dışlanması gerekir. ITW pediatri, nöroloji, ortopedi ve fiziksel tıp ve rehabilitasyon kliniklerinde sıklıkla görülmektedir. Bazı durumlarda sadece kozmetik bir sorun iken bazı durumlarda ise ayak ve ayak bileği ağrısı, telafi edici yürüme bozukluğu oluştuğunda enerji tüketiminin artması nedeniyle çocuklarda ve ailelerde psikolojik strese neden olabilir. 

Küçük kesitsel bir çalışmada ITW yaklaşık 20 çocuktan birinde görülmüştür.3-5,5 yaş grubundaki normal gelişim gösteren çocuklarda ITW görülme sıklığı %2 iken, başka bir çalışmada nörolojik hastalığı olan çocuklarda görülme sıklığı %41 dir. veya gelişimsel gerilik. Bu vakaların yaklaşık %70 inde ITW nin başlangıcından itibaren altı ay içinde spontan gerileme meydana gelir. Hastaların yaklaşık %30 unda aile öyküsü vardır. Erkeklerde kızlara göre daha sık görülür. 

Yapılan bir çalışmada ailesel İTW olgularının %43 ü erkeklerde görülürken, kızlarda bu oran %13 olarak bulunmuştur. İTW çoğu zaman bir alışkanlık haline gelebildiğinden, hastalara düzgün yürümeleri istendiğinde veya hatırlatıldığında topuk vuruşu gerçekleştirebilirler. ITW de yürüme fonksiyonu normal olan çocuklara göre yönetim fonksiyonlarında, sosyal becerilerde, öğrenme ve hafızada, motor kontrolde, duyusal gelişimde ve konuşma/dil fonksiyonlarında gecikmeler olabilir. 

ITW li çocuklar genellikle normal yürüme yaşında yürürler. ITW, çocuklar yürümeye başladığında aileler çocuklarını akranlarıyla karşılaştırdıklarında fark edilir. ITW li çocuklar tam taban temasını koruyarak ayakta dururlar ve %15-92 oranında topuk vuruşu meydana gelir. Ayrıca bu çocuklar gönüllü olarak topuk vuruşu yaparken, idiyopatik olmayanlar topuk vuruşu yapamazlar. 

Serebral palsi gibi nöromüsküler hastalığı olan hastalarda başlangıçta veya daha sonra ayak parmaklarında yürüme görülürken, ITW çocukların yürümeyi ilk öğrendikleri dönemde görülür. Bir kohort çalışmasında İTW li hastaların %12 si 3 yaşında kendiliğinden iyileşirken diğer olgularda spontan iyileşme saptanmadı.

Parmak ucunda yürüyen çocuklarda 
•    Denge bozuklukları, 
•    Sık düşmeler 
•    Ağrı,
•    Yorgunluk 
•    Ayak bileği burkulması meydana gelebilir. 
Adım uzunlukları kısalır ve temponun artması nedeniyle enerji tüketimi artarken, daha az etkili bir yürüyüş yaparlar. Gastrosoleus kasının aşırı kullanımı nedeniyle kas krampları oluşabilir. Zamanla metatars başları üzerindeki baskı ağrıya, nasırlara, stres kırıklarına ve ayakkabı giymede zorluğa neden olur. Uygun tedavi için dikkatli bir öykü, fizik muayene ve bazı durumlarda tanısal testler, parmak ucunda yürümenin tipinin sınıflandırılmasına ve en iyisinin belirlenmesine yardımcı olabilir.

Değerlendirme
Mümkünse muayene, çocukların muayene odasına ilk girişlerinde yürüyüşün değerlendirilmesi ile başlamalıdır. Çünkü çocuklara yürümeleri ve gözlemlemeleri söylendiğinde yürüyüşlerini düzeltmeye çalışabilirler ve yanlış değerlendirmeler yapılabilir. Öncelikle doğal yürümeleri ve ardından topuk vuruşu yapmaları istenmelidir. Bu muayene önden, arkadan ve yandan yürürken ayakkabıyla ve çıplak ayakla yapılmalıdır. Duruş aşamasının başlangıcından itibaren topuk vuruşu gözlemlenmeli ve ekin derecesi tahmin edilmelidir. Salınım aşamasında ayak bileğinin dorsifleksiyon açıları değerlendirilmelidir. Yürüme sırasında kalça ve diz eklemi hareketleri incelenmelidir. 

Parmak ucunda yürüme tek taraflı ise hemipleji veya kalça çıkığı gibi nöromüsküler hastalık açısından değerlendirilmelidir. Yürüme veya koşma sırasında üst ekstremite hareketlerinin gözlemlenmesi serebral palsi açısından önemli bilgiler verir. Ayakta durma sırasında topuğun yerle temasının olup olmadığının kontrol edilmesi gerekir. 

Ayakta dururken pelvik simetri değerlendirilerek bacak uzunluğu incelenmelidir. Eğer pelviste asimetri tespit edilirse kısa bacağın altına yükselti konularak asimetrinin düzelip düzelmediği değerlendirilmelidir. Kas atrofileri, kulüp yemeği genellikle serebral palsi ve omurilik yaralanmalarında, baldır hipertrofisi ise kas distrofilerinde görülür. Kas atrofileri, clubfood genellikle serebral palsi ve omurilik yaralanmalarında görülürken, baldır hipertrofisi müsküler distrofilerde görülür. 

Sırtüstü pozisyonda kalça, diz, ayak bileği ve subtalar eklem hareket açıklığı değerlendirilmelidir. Silverskiold testi ile kısıtlılığın sadece gastroknemiustan mı yoksa hem gastroknemiustan hem de soleustan mı kaynaklandığı ayırt edilmelidir. Normal dorsifleksiyon açısı 2-4 yaş arası kadınlarda 25 derece, erkeklerde ise 23 derecedir. Yaş ilerledikçe açı azalarak genç kızlarda 14 derece, erkeklerde 13 derece olur. 

Prone pozisyonda kalçanın iç ve dış rotasyonu, femoral anteversiyon varlığı, tibial torsiyon değerlendirilir. Rotasyon deformiteleri daha çok serebral palsi gibi nöromüsküler hastalıklarda görülse de, ayak parmak ucunda yürüme sırasında eksternal tibial torsiyon da görülebilmektedir. Ligament gevşekliği, deri kalınlaşması ve ödemi, ayakkabı deformiteleri değerlendirilmelidir.

Duyu, kas kuvveti, derin tendon refleksleri, patolojik refleksler ve yön testi gibi özel testlerden oluşan tam bir nörolojik muayene yapılmalıdır. İdiyopatik ve patolojik parmak ucu yürümesini ayırt etmek için laboratuvar çalışmaları ve radyolojik değerlendirmelerden yararlanılabilir. Müsküler distrofi veya miyopati düşünülüyorsa hastaya kreatin kinaz gibi basit bir kan testi ve kas biyopsisi yapılabilir. 

Ayak-ayak bileği radyografisi yalnızca rijid ekin deformitesinde yararlı olabilir. Yürüyüş analizi veya elektromiyografi yalnızca ITW ve patolojik parmak ucu yürümesinin ayırt edilemediği durumlarda kullanılabilir. Anormal nörolojik muayene bulguları varsa beyin ve omurilik manyetik rezonans görüntüleme istenebilir.

Tedavi
Uzun dönem takip sonuçlarını gösteren çalışmalar sınırlıdır. Takip, fizik tedavi, germe, alçılama, ortez, botulinum toksin enjeksiyonları ve ameliyat gibi birçok tedavi yöntemi kullanılmıştır. Sözlü ipucu vermenin pek yararlı olmadığı görülmüştür. Sözlü işaretlerle çocuklar topuk vuruşunun yalnızca birkaç adımını yapar ve ardından tekrar ayak parmaklarının ucunda yürürler. 

Son yıllarda yapılan çalışmalarda aktif olarak tedavi edilmeyen İTW li çocukların %45 inde ayak parmak ucu yürümesinin kalıcı olabildiği görülmektedir. Fizik tedavi programında ayak bileği plantar fleksörlerine yönelik germe egzersizleri, tibialis anterior ve diğer alt ekstremite ve gövde kaslarına yönelik kuvvetlendirme egzersizleri uygulanır. Ayrıca bantlama, biofeedback, nöromüsküler elektriksel stimülasyon, manuel terapi, ayak bileği eklem mobilizasyonu, ortotik girişimler, yürüme eğitimi, koşu bandı eğitimi, motor duyu eğitimi, gece splintleme, ayakkabı modifikasyonları, seri alçılama ve ev egzersizleri de yapılmaktadır. 

Fizik tedavide ITW nin neden olduğu aşil kontraktürünü önlemek için germe egzersizlerine başlanır. Esneme ve yürüme sırasında aşil tendonunun yetersiz plantar fleksiyonunu desteklemek için ortez ve gece atelleri kullanılır. Topuk vuruşunu desteklemek için yeterli pasif ayak bileği dorsifleksiyon aralığına ve normal birinci, ikinci ve üçüncü sallanmalara rağmen parmak ucu üzerinde yürümeye devam eden çocuklar için Menteşeli Ayak Bileği ayak ortezlerinin (AFO lar) kullanılması önerilir. 

Yürüme kontrolü olan ITW li çocuklarda mafsallı ayak bileği-ayak ortezi ile ayak ortezine takılan sert karbon fiber ayak plakasını karşılaştıran bir çalışma, sıralı ortez tedavisinin faydalı olabileceğini düşündürmektedir. İlk tedavi, ayak ortezi gibi daha az kısıtlayıcı bir ortezi içerebilir. Eğer bu belirli bir zaman dilimi içinde başarısız olursa, hastanın AFO gibi daha kısıtlayıcı bir tedavi şekline ihtiyacı olabilir. İleri derecede dorsifleksiyon kontraktürü olan çocuklarda diz altı alçısı ile gastrosoleus kas grubuna kadar gerilme sağlanır. Maksimum dorsifleksiyon için kısa bacak alçısı 4-6 hafta süreyle kullanılabilir. 

Alçılama ile çocuğun topuk vuruşu yapmasını sağlarken, aşil tendonunun sürekli esnemesini de sağlıyoruz. Alçı, dorsifleksiyon açısı değişimine göre 1-2 hafta arayla yeniden uygulanmalıdır. Ancak aşil kontraktürü olmayan çocuklarda alçı değişimine gerek yoktur. Alçılama sonrası tedavi programı pasif germe, dorsifleksör güçlendirme egzersizleri ve plantar fleksörlerin aktif egzersizlerini içerir. 

Dorsifleksiyon destekli AFO lar bazen topuktan ayağa yürüyüş modellerini elde etmek için kullanılır. Ayrıca botulinim toksini ve gastrocnemius-soleus kas grubuna yapılan alçı kombinasyonu ile ayak bileği dorsifleksiyon açısının arttırılması amaçlanmaktadır. 

Botulinum toksini enjeksiyonu sonrası ortotik, alçılama ve germe egzersizlerini içeren çalışmalarda ayak bileği dorsifleksiyon açılarında artış tespit edildi. Basınca duyarlı topuk anahtarı ile işitsel biofeedback in kullanıldığı bir çalışmada, tedavi sonrası ayak bileği dorsifleksiyon açısında ve yürüyüşte iyileşme olduğu bildirildi. İTW li çocuklarda tüm vücut titreşiminin topuk vuruşu, uzaysal ve zamansal yürüyüş parametreleri ve ayak bileği hareket açıklığı üzerine etkisinin belirlendiği bir çalışmada topuk temasında ve ayak bileği hareket açıklığında artış gözlendi.

Aşil tendonunda kontraktür olan çocuklarda gastrok-soleus Aşil in cerrahi olarak uzatılması yapılabilir. Ameliyat sonrası 4-6 hafta dorsifleksiyonda alçı ile takip edilir. Cerrahi tedavi ile ortezleri karşılaştıran 10 çalışmanın incelendiği sistematik derlemede, 5 yıllık takip sonucunda cerrahinin sürdürülebilir etkinliğinin ortezlere göre sadece 1 yıl daha fazla olduğu belirtildi.

Ayak bileği dorsifleksiyonu normal açılarda olan 5 yaş altı çocuklarda gözlem altında takip yapılması önerilir. Genellikle bu yaşlarda normal yürüme düzeni kazanırlar. Ancak 5 yaş üzeri çocuklarda tedavi algoritmasına uyulmalıdır. Dorsifleksiyon açısı 10 derecenin üzerinde ise gözlem ile devam edilebilir veya 6 hafta boyunca maksimum dorsifleksiyonda alçılama yapılabilir. Yeterli dorsifleksiyon açısı elde edilinceye kadar alçı açısı 1 hafta aralıklarla değiştirilmelidir.

7 yaşından büyük çocuklarda alçılama genellikle yetersiz kalabilmektedir. Alçının yetersiz olduğu, ileri derecede hareket kısıtlılığının olduğu veya nötr dorsifleksiyon açısına getirilemediği durumlarda cerrahi olarak uzatma düşünülebilir. Alçı veya ameliyat sonrası fizik tedavi ve rehabilitasyon yapılmalıdır. Dorsifleksiyon açısı normal olmasına rağmen parmak ucunda yürümeyi alışkanlık haline getirmiş çocuklarda AFO düşünülebilir.

Çözüm
Parmak ucunda yürüme patolojik bir nedenden kaynaklanabilir, ancak çoğunlukla idiyopatiktir. Parmak ucunda yürüme nedenleri dikkatli bir öykü, klinik muayene ve gerekli tanısal testlerle belirlenmelidir. Tedavi seçenekleri hastanın yaşına ve ayak bileği dorsifleksiyon kısıtlamasına göre planlanmalıdır. Katı olmayan kısıtlamalar fizik tedavi, germe egzersizleri, ortezler, alçılama ve botulinum toksini enjeksiyonları ile tedavi edilmelidir. Sert dorsifleksiyon kısıtlılıklarının tedavisinde cerrahi yöntemler tercih edilmelidir. Literatürde tedavi seçeneklerine ilişkin yeterli çalışma bulunmasına rağmen uzun süreli takip çalışmalarına ihtiyaç vardır.

Hazırlayan: İrem Sıla Boyrazlı

ŞİRZAİ H. , AHİ DÜNDAR E. Idiopathic Toe Walking

Daha Fazla Oku: Pediatrik Egzersiz : Gerçekler ve Sonuçlar