Core Stabilite Miti

Core stabilite terimi 1990'ların ikinci yarısında ortaya atılmıştır. Büyük ölçüde sırt yaralanması ve kronik bel ağrısı hastalarında gövde kaslarının başlangıç zamanlamasında bir değişiklik olduğunu gösteren çalışmalardan elde edilmiştir. Kırk yıl kadar önce, motor stratejilerin yaralanma ve ağrıda değiştiği gösterilmiştir. Core stabilite çalışmaları, bu tür değişikliklerin sırt yaralanması ve ağrısı olan hastaların gövde kaslarının motor kontrolünde gerçekleştiğini doğrulamıştır.
Bununla birlikte, bu bulgular, karın kaslarının güçlü bir sırt için önemine dair genel inançlarla ve pilates'ten gelen etkilerle birleştiğinde, core stabilite eğitiminde yaygın olan birkaç varsayımı desteklemiştir:

  • Omurganın stabilizasyonu için belirli kasların, özellikle transversus abdominis olmak üzere diğer kaslardan daha önemlidir
  •  Zayıf karın kasları sırt ağrısına neden olur
  •  Karın veya gövde kaslarını güçlendirmek sırt ağrısını azaltabilir
  •  Diğer gövde kaslarından bağımsız olarak çalışan benzersiz bir "çekirdek" kas grubu vardır
  •  Sırt ağrısı, çekirdek kasların zamanlaması normalleştirilerek iyileştirilebilir
  •  Stabilite ve sırt ağrısı arasında bir ilişki bulunmaktadır

Bu varsayımların bir sonucu olarak, dünya çapındaki spor salonları ve klinikler, bel ağrısının tedavisi ve sporcularda yaralanmaları önlemek için karın ve gövde egzersizleri öğretmiştir. Bu çalışmalarla bütün bir endüstri büyümüştür. Bu çalışmada, bu temel varsayımlardan bazıları yeniden incelenmiştir.

Stabilitede transversus abdominis ve diğer çekirdek kasların rolü hakkındaki varsayımlar
 
 
 
Pasif insan omurgası kararsız bir yapıdır. Gövde kaslarının aktivitesi ile daha fazla stabilizasyon sağlanmaktadır. Stabiliteyi sağlamak için özel olarak tasarlanmış anatomik ve fonksiyonel özelliklere sahip ayrı bir grup olduğu varsayılan, çekirdek kaslara atıfta bulunulur. Bu grupta en çok odaklanılan kaslardan biri de TrA'dır. Yaygın olarak bu kasın gövde stabilizasyonunun ana ön bileşeni olduğuna inanılmaktadır. 

Spinal stabilizasyon için TrA ne kadar önemlidir? Bunu değerlendirmenin bir yolu, kasın hasar gördüğü veya anormal mekanik strese maruz kaldığı durumlara bakmaktır. Bu, kişiyi bel ağrısına yatkın hale getirir mi? 

Gray's Anatomy'ye göre TrA yoktur veya bazı kişilerde normal bir varyasyon olarak internal oblik kasla kaynaşmıştır. Bu bireylerin gövdelerini nasıl stabilize ettiklerini ve daha fazla sırt ağrısı çekip çekmediklerini görmek ilginç olurdu.

Hamilelik, TrA'nın veya herhangi bir karın kasının spinal stabilizasyondaki rolü hakkında bazı önemli soruları gündeme getiren bir durumdur. Hamilelik sırasında karın duvarı kasları, kuvvet kayıpları ve pelvisi dirence karşı stabilize edememe ile bağlantılı olarak dramatik bir uzama geçirir. Gerçekten de, hamile kadınlar üzerinde yapılan bir çalışmada, bu aşırı uzama ve kuvvet kayıpları nedeniyle mekik hareketi yeteneklerini kaybettikleri gösterilmiştir. Bununla birlikte, mekik performansı ile sırt ağrısı arasında bir ilişki bulunamamıştır, yani karın kasının gücü sırt ağrısı ile ilişkili değildir. Buna rağmen, CS egzersizleri genellikle karın kaslarını yeniden eğitmek için bir yöntem olarak ve nihayetinde hamilelik sırasında bel ağrısı için bir tedavi olarak reçete edilir. Spinal stabilite de dahil olmak üzere lokalize kas iskelet sistemi mekanik sorunlarının hamilelik sırasında bel ağrısı gelişiminde rol oynadığına dair çok az kanıt vardır.

Karın kaslarının rolü ve stabilizasyon ile ilgili bizim için bir diğer ilginç dönem ise doğumdan hemen sonraki dönemdir. Doğumdan sonra, karın kasının uzunluk değişikliklerini tersine çevirmesi ve motor kontrolün yeniden düzenlenmesi yaklaşık 4-6 hafta sürer. Örneğin, rektus abdominisin yeniden kısalması doğumdan sonra yaklaşık 4 hafta sürer ve pelvik stabilitenin normale dönmesi yaklaşık 8 hafta sürmektedir. Bu süre zarfında, gevşek karın kaslarından minimal spinal destek/stabilizasyon beklenir. Bu sırt ağrısı olasılığını artırır mı?
 
Yakın tarihli bir çalışmada, bilişsel-davranışçı yaklaşımın etkileri, doğumdan hemen sonra pelvik ve bel ağrısı üzerinde standart fizyoterapi ile karşılaştırımıştır. Bu araştırmanın ilginç bir yönü, hamilelik sırasında sırt ağrısı çeken 869 hamile kadından 635'inin doğumdan sonraki bir hafta içinde yardımsız kendiliğinden iyileşmeleri nedeniyle dışlanmış olmasıdır. Bu spontan iyileşme, karın kaslarının hamilelik öncesi uzunluklarına, güçlerine veya kontrollerine geri dönmek için zaman bulamadan çok önce bir sürede olmuştur. Karın kaslarının yetersiz kaldığı bir dönemde sırt ve pelvik ağrı nasıl iyileşiyor olabilir? 
 
 
 
Benzer şekilde kilo alımı, obezite ve bel ağrısı üzerine yapılan çalışmalar core stabilite teorisine meydan okuyor. Hamilelikte olduğu gibi, karındaki şişkinliğin TrA dahil olmak üzere gövde kaslarının normal mekaniğini ve kontrolünü bozması beklenebilir. CS modeline göre bu, bu grup arasında sırt ağrısı insidansının artmasıyla sonuçlanmalıdır. Yine de epidemiyolojik çalışmalar kilo alımı ve obezitenin bel ağrısı ile sadece zayıf bir şekilde ilişkili olduğunu göstermektedir CS modeline göre aşırı kilolu bireylerde bir sırt ağrısı salgını görüyor olmamız gerekmektedir. Bugüne kadar hiçbir çalışma, LBP'nin spinal instabiliteden kaynaklandığını göstermemiştir. Bu alandaki on yıllık araştırmaya rağmen, teorik bir model olmaya devam etmektedir.

Zamanlama Sorunu

Bazı çalışmalarda, hızlı kol/bacak hareketi sırasında, kronik bel ağrılı hastaları asemptomatik deneklerle karşılaştırıldığında TrA'nın başlangıç zamanlamasının geciktiği gösterilmiştir. Sonuç olarak TrA'nın lomber fasya ile bağlantısı aracılığıyla spinal stabilitenin kontrolünde baskın olduğu varsayılmıştır. Bu nedenle, bu kasın herhangi bir zayıflığı veya kontrol eksikliği, sırt için sorun yaratır.
 
Bu varsayım, dramatik bir inançtır. Birincisi, vücudumuzdaki tüm yapılar anatomik ve biyomekanik dahil olmak üzere birçok farklı boyutta derinden bağlantılıdır. Teoriye uygun bir bağlantıyı, yani TrA'nın spinal stabiliteyi kontrol eden ana ön kas olduğunu vurgulamak zor değildir. Sağlıklı deneklerde diğer tüm ön kaslardan önce başlaması (belirli bir duruşta), herhangi bir şekilde daha önemli olduğu anlamına gelmez. Bu sadece bir olaylar dizisinde ilk olduğu anlamına gelir.
Bel ağrılı deneklerde başlangıç zamanlamasında bir gecikmenin, işlevsiz bir aktivasyon modelinden ziyade sırt için avantajlı bir koruma stratejisi olabileceğini varsaymak eşit derecede geçerli olabilir. Ayrıca, uzanmış kolun hızlı hareketi sırasında denek, stabilizasyonla ilgisi olmayan bir eylem olan TrA'nın gecikmeli aktivasyonunu içeren refleksif bir ağrıdan kaçınma eylemi gerçekleştirmiş olabilir. 

Asemptomatik bireyler ve kronik bel ağrılı hastalar arasındaki CS başlangıç zaman farkları yaklaşık 20 ms.dir. Unutulmamalıdır ki bunlar güç değil, zamanlama farklılıklarıdır. Bu tür zamanlamalar, hastanın bilinçli kontrolünün ve terapistin test etme veya değiştirme konusundaki klinik yeteneklerinin çok ötesindedir.

Sıklıkla, CS egzersizinde, TrA için kuvvet antrenmanına veya dört ayak üzerinde yatarak veya diz çökerek yapılan düşük hız egzersizlerine vurgu yapılır. Böyle bir egzersizin, zamanlama işlev bozukluğunu da içerecek olan motor kontrolünü normalleştirmeye yardımcı olacağına inanılmaktadır. Bu tür bir eğitimin zamanlama farklılıklarının sıfırlanmasına yardımcı olması olası değildir. Parmak ağırlıkları ile egzersiz yaparak veya şınav çekerek piyanoyu daha hızlı çalmaya çalışmak gibidir. Bunun etkisiz olmasının nedeni, CS eğitiminin motor öğrenme ilkeleri ve eğitim ilkeleri ile ilgili olarak yarattığı çelişki ile ilgilidir. Özünde bu ilkeler, nöromüsküler ve kas-iskelet sistemleri de dahil olmak üzere vücudumuzun belirli motor olaylara özel olarak uyum sağlayacağını belirtir. Belirli bir durumda öğrenilenler mutlaka farklı bir fiziksel olaya aktarılmayabilir.

Zamanlama sorununun üstesinden gelmek için CS'nin savunucuları bir çözüm buldular ve herkese sürekli olarak TrA'yı kasmayı veya abdominal brace öğrettiler. Sürekli olarak kasarak, başlangıç zamanlaması hakkında endişelenme ihtiyacının üstesinden gelinebilirdi. Burada önerilen şey, nöromüsküler sistemin yaralanmaya karşı işlevsel bir yeniden düzenlenmesinin üstesinden gelmek için anormal, işlevsel olmayan bir kontrol modeli dayatmaktır.

Bugüne kadar yapılan hiçbir çalışma, temel stabilite egzersizinin kronik bel ağrısı hastalarında başlangıç zamanlamasını sıfırlayacağını göstermemiştir.

Güç Sorunu

Gövde kuvveti ve bunun sırt ağrısı ve yaralanmaların önlenmesi ile ilişkisi konusunda çok fazla kafa karışıklığı bulunmaktadır. Bildiğimiz şey, sırt ağrısının bir sonucu olarak kuvvet kayıpları da dahil olmak üzere gövde kas kontrolünün mevcut olabileceğidir. Bununla birlikte buradan birkaç varsayım yapılabilir.
Bu çekirdek kas gücü kaybı, sırt yaralanmasına neden olabilir
Artan çekirdek gücü sırt ağrısını hafifletebilir

Omurgayı stabilize etmek için gövde kaslarının hangi kuvvet seviyesinde birlikte kasılması gerekir?

Ayakta dururken ve yürürken gövde kasları minimal düzeyde aktive olur. Ayakta dururken, derin omurga erektörleri, psoas ve quadratus lumborum neredeyse sessizdir! Yürüme sırasında rektus abdominis, ortalama %2 maksimum istemli kasılma (MVC) ve eksternal oblik %5 MVC aktivitesine sahiptir. Ayakta dururken “aktif” stabilizasyon gövde fleksörleri ve ekstansörlerinin çok düşük seviyelerde birlikte kontraksiyonu ile sağlanır.

Bu düşük aktivasyon seviyeleri, fonksiyonel hareket için bu kadar düşük seviyelerde ko-kontraksiyon kuvvetlerine ihtiyaç duyulduğunda neden kuvvet egzersizlerinin reçete edildiği sorusunu gündeme getirmektedir. Bu kadar düşük ko-kontraksiyon seviyeleri, kuvvet kayıplarının spinal stabilizasyon için bir sorun olma ihtimalinin düşük olduğunu göstermektedir. Bir kişinin, omurganın dengesini bozmadan önce önemli ölçüde gövde kasını kaybetmesi veya kuvvet kontrolünü kaybetmesi gerekir.
Zayıf karın ile sırt ağrısı arasında bir ilişki var mı? CS kullanan terapistler ve eğitmenler arasında yaygın bir inanç, gövde kuvvetinin mevcut sırt ağrısını iyileştireceğidir. Multifidus gibi bir kasın akut ve kronik bel ağrısında atrofiye uğrayabileceği gösterilmiştir. Ayrıca, kronik bel ağrılı hastalarda karın kaslarının çalıştırılmasında motor stratejinin değiştiği ve bazı çalışmaların karın kaslarının zayıflığını gösterdiği iyi bilinmektedir. Bununla birlikte, bu kasları güçlendirmek, CLBP hastalarında ağrı seviyesini veya sakatlığı iyileştirmiyor gibi görünmektedir. İyileşmenin temel olarak lomber kasların nöral aktivasyonundaki değişikliklerden ve örneğin motivasyon veya ağrı toleransıyla ilgili psikolojik değişikliklerden kaynaklandığı görülmüştür. Bugüne kadar karın kaslarının atrofisini gösteren veya çekirdek kasları, özellikle karın kası ve TrA'yı kuvvetlendirmenin sırt ağrısını azaltacağını gösteren hiçbir çalışma yoktur.

Core kaslarının gücünü arttırmaya yardımcı olan birçok CS egzersizinin etkinliği konusunda da şüpheler dile getirilmiştir. CS egzersizi sırasında, "çekirdek kasların" maksimum istemli kasılmasının (MVC), kas hipertrofisi için gereken seviyenin çok altında olduğu ve bu nedenle kuvvet kazanımı sağlama olasılığının düşük olduğu gösterilmiştir. Sonuç olarak gövde kas gücünün veya dayanıklılığının azalmasının bireyi LBP'ye yatkın hale getireceğine dair hiçbir kanıt yoktur. CLBP'ye yanıt olarak gövde kas gücü kaybı ve atrofi ile ilgili sonuçsuz bulgular vardır. CS egzersizleri, bu kaslarda güç veya dayanıklılık kazanımları ile sonuçlanması beklenen bir aşırı antrenman zorluğu sağlamaz.

Tek/çekirdek kas aktivasyon sorunu

CS'nin ilkelerinden biri, bireylere TrA'larını karın kaslarının geri kalanından nasıl izole edeceklerini öğretmektir. Günlük veya spor aktiviteleri sırasında diğer tüm gövde kaslarından bağımsız olarak çalışan bir “çekirdek” gövde kas grubunun var olduğu şüphelidir. Bu sınıflandırma anatomiktir ancak işlevsel bir anlamı yoktur. Motor çıkışı ve kasların işe alımı kapsamlıdır, tüm vücudu etkiler. Fonksiyonel hareket sırasında çekirdek kasları spesifik olarak aktive etmek için bireyin, gövde kas aktivasyonunun doğal modellerini geçersiz kılması gerekir. Bu pratik değildir, imkansıza yakındır ve potansiyel olarak tehlikelidir. Bireyler, omurga stabilitesini yeterince sürdürmek için uygun doğal bir kas aktivasyon modeli seçiyor gibi görünmektedir. 
Tek bir kasa odaklanan eğitim daha da zordur. Elinizi ağzınıza götürürseniz, sinir sistemi bisepsleri, ardından pektoralleri vb. kasmak yerine eli ağza “düşünür”. Tek kas kontrolü, motor süreçlerin hiyerarşisinde, bilinçli kontrolden uzak olacak bir süreç olan spinal motor merkezlerine havale edilir. Gerçekten de, rektus abdominis, dış oblik ve iç oblik tendonlarına dokunulduğunda, uyarılmış gerilme refleksi tepkilerinin, vurulan kasta gözlenebildiği, ancak aynı zamanda karnın aynı ve kontralateral taraflarındaki kaslara da yayıldığı gösterilmiştir. Bu, karın kaslarının duyusal geri bildirimi ve refleks kontrolünün işlevsel olarak ilişkili olduğunu ve bu nedenle bilinçli çaba ile ayrılmasının zor olacağını düşündürmektedir.

Motor kontrolündeki bu basit ilke, CS eğitiminde iki sorun yaratır. Birincisi, yaralanmayı takiben sadece bir grup veya tek kasın etkileneceği şüphelidir. Gerçekten de, uygulanan daha fazla EMG elektrotu, resmi daha karmaşık hale gelir. Diğer kasların multifidus , psoas , diyafram , pelvik taban kasları , glutealler vb. dahil olduğu iyi belgelenmiştir. Temel olarak CLBP'de hasar veya ağrıya yanıt olarak motor kontrolün karmaşık ve geniş bir yeniden düzenlenmesini görmekteyiz.

CS için ikinci sorun, tek bir kası veya belirli bir grubu kasmanın neredeyse imkansız olmasıdır. Kapsamlı eğitimle bile bu büyük bir sorun olacaktır. Gerçekten de, TrA'nın tek başına aktive edilebileceğine dair araştırmalardan hiçbir destek yoktur. Acemi hastanın geniş karın kas gruplarını kasması daha olasıdır. Öyleyse neden TrA'ya veya başka herhangi bir özel kas veya kas grubuna odaklanalım? Gövdenin (ve vücudun) kontrolü bütündür. Normal fonksiyonel hareket sırasında diğer gövde kaslarından bağımsız olarak çalışan çekirdek kasların olduğuna dair bir kanıt yoktur. Bireylerin, diğer tüm gövde kaslarından bağımsız olarak bir kas grubunu spesifik olarak aktive etmeyi etkili bir şekilde öğrenebileceklerine dair hiçbir kanıt yoktur.

Hazırlayan: Abdulsamet Celayır
Orijinal İçerik: Lederman, E. (2010). The myth of core stability. Journal of bodywork and movement therapies, 14(1), 84-98.