Dört Adım Kare Testi ve Parkinsonlu Geriatrik Hastalarda Kullanımı

Ece YÜKSEL October 2023

Dört Adım Kare Testi (FSST), engel aşma sırasında dinamik dengeyi değerlendirir. Bugüne kadar, Parkinson hastalığı (PH) olan hastalarda dengeyi ölçmek için FSST yi kullanan çok az çalışma yapılmıştır. İlk olarak 2002 yılında sağlıklı yaşlı yetişkinlerde geçerliliği kanıtlanan bu testin sadece kas-iskelet sistemi sorunları için değil aynı zamanda kronik inme, multipl skleroz ve Huntington hastalığı gibi merkezi sinir sistemi (MSS) hastalıkları için de kullanıldığı birçok makale yayınlanmıştır. FSST, katılımcıların bir dizi adımı hatırlamasını ve tamamlamasını gerektirerek karmaşık kognitif-motor kontrolü içeren zorlu bir görevdir.
Dinamik denge ve kognitif beceriler arasındaki güçlü ilişki göz önüne alındığında, FSST nin PH hastalarında dinamik dengeyi değerlendirmek için daha uygun bir ölçüm aracı olup olamayacağının sorgulandığı bir bilimsel çalışmada de novo erken evrede bile olsa PH hastalarının FSST yi gerçekleştirmesinin daha fazla zaman aldığını doğrulamak ve hangi faktörlerin, kognitif durumun veya kardinal motor semptomların FSST skorlarıyla en çok ilişkili olduğunu belirlemek amaçlamıştır.
Hoehn aand Yahr (H&Y) evre 3 ün altında olan (herhangi bir cihaz veya yardımcı olmadan yürüyebilen) ve daha önce dopaminerjik ilaçlarla tedavi edilmemiş erken hastalık evresindeki 35 kişilik deney grubu, esansiyel tremor tanısı konmuş ve parkinsonizmi olmayan 17 kişilik kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Ayrıca, bu kontrol grubu yalnızca muayene sırasında yürüme ve denge bozukluğu olmayan ve yürüme ve dengeyi etkileyebilecek herhangi bir komorbiditesi bulunmayan kişilerden oluşmuştur. PH hastalarından ve kontrol grubundan alınan tüm bilgiler retrospektif olarak toplanmıştır.

Testin Uygulanışı
Kullanılabilecek Hasta Grupları: Yaşlı yetişkinler, inme, parkinson, vestibüler bozukluklar, uzuv kaybı/amputasyon.
Kullanım Yöntemi:

•    Hastanın yerde çapraz bir konfigürasyonda duran dört bastonun üzerinden sırayla adım atması gerekmektedir.
•    Testin başlangıcında hasta 2.kareye bakacak şekilde 1.karede durur.
•    Amaç, aşağıdaki sırayla her bir kareye her iki ayağıyla mümkün olduğunca hızlı adım atmaktır: Saat yönünde sırasıyla kare 2, 3, 4, 1. Saat yönünün tersi yönde sırasıyla 4,3,2,1.
•    Zaman tutmaya ilk ayak 2.karede yere temas ettiğinde başlanır ve son ayak geri gelip 1.karede yere temas ettiğinde kronometre durdurulur.
•    Test prosedürü gösterilebilir, testi uygulamadan önce bir alıştırma denemesine izin verilir.
•    Daha sonra iki deneme yapılır ve daha iyi olan süre (saniye cinsinden) puan olarak alınır.
•    Tüm sekans boyunca öne bakamayan denekler bir sonraki kareye adım atmadan önce dönebilir.
•    Test sırasında kullanılan her türlü yardımcı cihaz buna göre not edilir.
Talimatlar: "Sekansı çubuklara dokunmadan mümkün olduğunca hızlı ve güvenli bir şekilde tamamlamaya çalışın. Her iki ayak da her karede yere temas etmelidir. Mümkünse tüm sekans boyunca yüzünüz öne dönük olsun."
Testin Tekrarlanmasını Gerektiren Durumlar:
•    Hasta sekansı başarıyla tamamlayamazsa
•    Hasta dengesini kaybederse
•    Hasta baston ile temas kurarsa

Ekipman: Kronometre ve 4 baston/çubuk (yaklaşık 100 cm uzunluğunda ve 2,5 cm çapında)
Uygulama Süresi: Beş dakikadan az
Testin Kesme Puanları:
•    Yaşlı yetişkinler/geriatrikler: > 15 saniye = düşme riskinde artış
•    İnme: > 15 saniye veya başarısız girişim = düşme riskinde artış
•    Parkinson: > 9,68 saniye = düşme riskinde artış
•    Vestibüler Bozukluklar: > 12 saniye = düşme riskinde artış
•    Uzuv Kaybı/Amputasyon: > 24 saniye = düşme riski altında

Sonuçlar
•    PH ve kontrol grupları arasında yaş veya cinsiyet oranı açısından önemli bir fark görülmemiştir.
•    Ortalama FSST performans süresi PH grubunda 8,20 ± 1,61 saniye olup, kontrol grubundan anlamlı derecede farklıdır (7,13 ± 1,10 saniye, p = 0,018). FSST performans süresi sadece PH grubunda yaş (rho = 0.531, p = 0.001) ve hastalık süresi (rho = 0.356, p = 0.036) ile anlamlı korelasyon göstermiştir.
•    Motor semptomlar ve hastalık şiddeti açısından, UPDRS (Birleşik Parkinson Hastalığı Derecelendirme Ölçeği) bölüm III toplam puanı ve H&Y evresi FSST performans süresi ile anlamlı bir ilişki göstermemiştir. Bununla birlikte UPDRS alt skorları arasında, PIGD (duruş bozukluğu/yürüyüş bozukluğu) alt skoru anlamlı bir FSST performans ilişkisi gösterirken, bradikinezi alt skoru göstermemiştir.
•    FSST ile dikkat, dil, hafıza, görsel-uzamsal ve frontal/yürütücü işlev dahil olmak üzere tüm bilişsel alanlar arasında anlamlı bir korelasyon olmadığı görülmüştür.
•    FSST süresi ile spatiotemporal yürüyüş parametreleri arasındaki korelasyonlar incelendiğinde sadece çift duruş yüzdesi FSST süresi ile anlamlı şekilde ilişkiliyken, hız, kadans, adım uzunluğu ve adım uzunluğu ile taban varyasyon katsayısının FSST süresi ile istatistiksel olarak anlamlı şekilde ilişkili olmadığı sonucuna ulaşılmıştır.

Tartışma
Bu çalışmanın sonuçlarına göre, erken hastalık evresinde bile PH hastaları kontrol grubuna kıyasla daha yavaş FSST performans süreleri göstermiştir.
Yeni tanı konmuş erken evre PH hastalarında elde edilen sonuçlar, FSST performansının bradikinezi gibi motor semptomların şiddetiyle ilişkili olmadığını ve ayrıca spatiotemporal yürüyüş parametreleriyle (yani yürüyüş analizinde hız, kadans ve adım uzunluğu) ilişkili olmadığını göstermiştir. Bunun yerine, frontal/yürütücü işlev FSST performansı ile güçlü bir korelasyon göstermiştir. Birleşik Parkinson Hastalığı Derecelendirme Ölçeği’nin duruş bozukluğu/yürüyüş bozukluğu alt skoru ve yürüme analizindeki çift destek süresinin FSST performansı ile korele olduğu yönündeki sonuçlar göz önüne alındığında, FSST şimdiye kadar kullanıldığı gibi öncelikle bir denge testi olarak işlev görmektedir. Dolayısıyla, FSST nin bazı kognitif işlevleri de içeren bir denge testi olarak işlev gördüğü söylenebilir.
Geçmiş çalışmalarda denge bozukluğu ve düşme, PH nin ileri evrelerinde görülen iki ana motor sorun olarak tanımlanmıştır ki ilerleyen zamanlarda bunlara diğer kardinal motor semptomlar eklenir. Çekme testi ve tandem yürüme testi gibi denge testlerinin erken hastalık evresinde anormal olması, atipik parkinsonizmi düşündürür. Bununla birlikte, PH da düşme sadece ayakta dururken veya yürürken basit bir statik denge sorunu değil, aynı zamanda dönerken, engel geçerken ve ikili görev performansı sırasında dinamik bir denge sorunudur. Dinamik denge, parkinson motor semptomlarının yanı sıra alt ekstremite kas gücü, duyusal entegrasyon yeteneği ve frontal/yürütücü işlevlerden çok boyutlu olarak etkilenir. Bu çalışmaya dayanarak, hastaların günlük yaşamlarında açıkça görülmese de dinamik denge bozukluğunun PH nin erken evresinde de var olduğunu ve erken evre PH li hastalardaki bu dinamik dengesizliğin, dinamik dengeyi etkileyen diğer faktörlerin yanı sıra esas olarak frontal lob yürütücü işlev bozukluğu ile ilişkili olduğunu öne sürülmüştür.

PH için dinamik denge testleri olarak geçerli ve güvenilir olduğu kanıtlanmış çok sayıda derecelendirme ölçeği ve klinik test halihazırda dünya çapında kullanılmaktadır. Bunlar arasında Tinetti Denge Ölçeği, Berg Denge Testi ve Mini-BESTest gibi birkaç tanesi Hareket Bozukluğu Derneği tarafından önerilmekte veya tavsiye edilmektedir. Ancak bu testler dinamik dengenin kognitif bileşenlerini değerlendiremez. Ayrıca, FSST skoru performans süresini saniye cinsinden ölçen sürekli bir değişken olarak analiz edilirken, yukarıda bahsedilen diğer ölçeklerden veya testlerden elde edilen sonuçlar güçlü tavan veya taban etkileri göstermektedir. Bu bağlamda, FSST geleneksel araçların limitasyonlarını telafi eden ve PH li hastalarda dinamik dengeyi değerlendirme becerisi kazandıran faydalı bir değerlendirme yöntemi olabilir.

FSST performansının diğer frontal/yürütücü işlev testleriyle (yani MoCA, DSC ve COWAT) önemli ölçüde ilişkili olmaması, ancak TMT-B ve CWST ile güçlü bir korelasyon göstermesi ilginç ve öğretici bir bulgudur. İlkinden farklı olarak, ikincisi FSST sürecine daha çok benzemektedir, çünkü ikincisi görsel-bilişsel olarak daha zorludur. Görme keskinliği gibi basit görsel yeteneklere ek olarak, görsel ve bilişsel işlevler arasında bir etkileşim gerektiren görsel biliş de yürüyüş istikrarı ve uyum için önemlidir. Görme ve bilişin ayrı ayrı yürüme bozukluğu ile ilişkili olduğu bulunmuştur, ancak her ikisinin etkileşimli etkisi araştırılmamıştır.

Yürüme sırasındaki görsel-bilişsel süreçlerin bilinmesi, PH li hastalarda yürüme ve denge bozukluğunun altında yatan mekanizmaların tam olarak anlaşılması için gerekli ve önemlidir. Bu nedenle, yürüme ve denge üzerindeki görsel-bilişsel etkileri de ortaya çıkarabilecek ölçüm araçları vazgeçilmezdir. Birkaç araştırmacı görsel-bilişsel işleme bağlamında daha karmaşık yürüme uyumluluğunu açıklayabilen kendi araçlarını veya değerlendirmelerini kullandıklarını bildirmiştir, ancak bunlar hala çok uygulanabilir değildir, standardize edilmemiş ve doğrulanmamıştır. Yazarlar FSST nin, yürütücü işlevler ve görsel-bilişsel etkileşimler de dahil olmak üzere ilgili tüm yapıları değerlendiren, kolay uygulanan, kapsamlı bir yürüme ve denge ölçeği olması nedeniyle iyi bir aday araç olabileceğini önermektedir.

Limitasyonlar
Bu çalışmanın çeşitli limitasyonları bulunmaktadır. İlk olarak, kontrol grubu için eğitim, BMI, kognitif testler ve yürüme parametreleri gibi bazı bilgiler mevcut değildi. Bu durum, PH grubunda kontrol grubuna göre daha kötü FSST performansının daha kötü bilişsel işlevden kaynaklanıp kaynaklanmadığını belirlemeyi zorlaştırmaktaydı. Ayrıca, örneklem büyüklüğü biraz küçüktü ve mevcut veriler sınırlıydı. Son ve en önemli kısıtlama ise kontrol grubu olarak esansiyel tremor hastalarının kullanmış olmasıydı. Daha önce birçok çalışmada belirtildiği gibi, esansiyel tremorun yürüme, denge ve kognitif fonksiyon ile ilişkili birçok özelliği vardır. Muayeneye herhangi bir yürüme veya denge problemi olmaksızın sadece aksiyon tremoru gösteren kişilerin dahil edilmesine rağmen, yazarlar bunun bu araştırmanın kaçınılmaz bir limitasyonu olabileceğini kabul ediyordu.

Klinik Çıkarım
Bu çalışmada, de novo erken evre PH hastalarında bile FSST performansının bozulduğunu ve bunun yürütücü işlevle ilişkili olduğu bulunmuştur. FSST, klinik alanda denge için uygulanabilir bir ölçümdür (hızlı uygulanır, saniyeler içinde objektif olarak puanlanır, az yer ve maliyet gerektirir). Sadece dinamik dengeyi değerlendirmek için uygun olmakla kalmaz, aynı zamanda yürütücü işlev ve görsel-bilişsel işlem gerektirmesi bakımından da benzersizdir. Bu nedenle, FSST nin uygulanması PH da motor-bilişsel etkileşimlerin değerlendirilmesine yardımcı olur ve özellikle dinamik denge ile yürütme işlevi arasındaki ilişkilerin araştırılması için yararlıdır.

Hazırlayan: Fzt. Ece Yüksel
Kim, J., Kim, I., Kim, Y. E., & Koh, S. B. (2021). The Four Square Step Test for Assessing Cognitively Demanding Dynamic Balance in Parkinson s Disease Patients. Journal of movement disorders, 14(3), 208–213. https://doi.org/10.14802/jmd.20146
Shirley Ryan Ability Lab. Rehabilitation measure: four square step test. www.sralab.org/rehabilitation-measures/four-step-square-test (accessed 12 March 2018).
Dite W, Temple VA. A clinical test of stepping and change of direction to identify multiple falling older adults. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2002 Nov 1;83(11):1566-71.
Blennerhassett JM, Jayalath VM. The Four Square Step Test is a feasible and valid clinical test of dynamic standing balance for use in ambulant people poststroke. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2008 Nov 1;89(11):2156-61.
McKee KE, Hackney ME. The Four Square Step Test in individuals with Parkinson s: Association with executive function and comparison with older adults. NeuroRehabilitation. 2014 Jan 1;35(2):279-89.
Moore M, Barker K. The validity and reliability of the four square step test in different adult populations: a systematic review. Systematic reviews. 2017 Dec;6(1):187.(accessed 12 March 2018).
Li N, Li J, Gao T, Wang D, Du Y, Zhao X. Gait and balance disorder in patients with transient ischemic attack or minor stroke. Neuropsychiatric disease and treatment. 2021;17:305.
Dite W, Temple VA. A clinical test of stepping and change of direction to identify multiple falling older adults. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2002 Nov 1;83(11):1566-71.