Lenfödem ve Fizyoterapi

Lenfödem, vücutta artan lenfatik sıvı toplanması ile kendini gösteren, şişmeye neden olan, cilt ve doku değişikliklerine yol açabilen kronik bir hastalıktır.
İnterstisyum (hücre duvarı veya deri gibi yapısal bir bariyer ile kaslar ve dolaşım sistemi dahil olmak üzere organlar gibi iç yapılar arasında bulunan sıvı dolu boşluk) ve fibroadipoz doku içinde protein açısından zengin sıvının kronik, ilerleyici birikimi ile lenfatik sistemin taşıyabileceği kapasitenin aşılması durumudur. 
Lenfödemle ilişkili şişkinlik, kollar, bacaklar, cinsel organlar, yüz, boyun, göğüs duvarı ve ağız boşluğu dahil olmak üzere vücudun herhangi bir yerinde meydana gelebilir.

Lenfödem tanısı ile ilgili birçok psikolojik, fiziksel ve sosyal sekel vardır.
 
 
 
Lenfödem, birincil(genetik) lenfödem veya ikincil(edinilmiş) lenfödem olarak sınıflandırılır. Lenfödem belirtileri ve semptomları şunları içerir:
-Kollar, eller, bacaklar, ayaklar dahil olmak üzere ekstremitelerde distal şişlik
-Meme, göğüs, omuz, pelvis, kasık, cinsel organlar, yüz/ağız içi dokularda proksimalde şişlik
-Şişlik ve doku değişiklikleri nedeniyle eklemlerde kısıtlı hareket açıklığı
-Cilt rengi değişikliği
-Ağrı ve duyusal değişiklikler
-Uzuv ağırlığı
-Kıyafetlere uyum sağlamada zorluk

Primer lenfödem, çoğunlukla genetik mutasyon nedeniyle lenfatik sistemde bir malformasyona neden olan kalıtsal veya konjenital bir durumdur. Primer lenfödem de 3 kategoriye ayrılır:

1)Doğumda mevcut olan veya doğumdan sonraki iki yıl içinde tanınan konjenital lenfödem;
2)Lenfödem praecox, ergenlikte veya üçüncü on yılın başında ortaya çıkar;
3)35 yaşından sonra başlayan lenfödem tarda.

İkincil lenfödem, travma, yaralanma veya tıkanmadan kaynaklanır. 
Dünya çapında lenfödemin en yaygın nedeni, Wuchereria bancrofti enfeksiyonunun neden olduğu fil hastalığıdır. 
Gelişmiş ülkelerde sekonder lenfödem vakalarının çoğu maligniteye bağlı veya malignite tedavisine bağlıdır. Bunlar, lenf düğümlerinin cerrahi olarak çıkarılmasını, lokal radyasyon tedavisini veya tıbbi tedaviyi içerir.
Meme kanseri gelişmiş ülkelerde sekonder lenfödemle en sık ilişkili kanserdir.

Primer lenfödem, lenfatik damarların hiperplazisi, hipoplazisi veya aplazisi ile kendini gösterir. Klippel-Trenaunay-Weber sendromu ve Turner sendromu dahil olmak üzere diğer vasküler anormalliklerin koşullarıyla da gelişebilir.

Sentinel lenf nodu biyopsisi ve bölgesel lenf nodları veya damarlarının çıkarılmasını gerektiren radikal diseksiyon gibi onkolojik cerrahi işlemler sekonder lenfödem gelişimine yol açabilir.
Sekonder lenfödem gelişimi ile bağlantılı diğer cerrahi prosedürler arasında periferik vasküler cerrahi, yanık skar eksizyonu, ven sıyırma ve lipektomi yer alır.

Lenfödemin cerrahi olmayan nedenleri şunlardır:

-Lenf düğümlerine metastaz yapmış tekrarlayan tümörler veya malignite
-Lenfatik sistem içindeki obstrüktif lezyonlar
-Enfekte veya travmatize lenfatik damarlar
-Lenfatik damarların lümenini tıkayan skar dokusu.
-Derin ven trombozu (DVT) veya ekstremitelerde kronik venöz yetmezliğin obstrüktif olmayan nedenlerinden kaynaklanan ödem sekonder lenfödeme yol açabilir.
-Lenfödem için kesin bir tedavi olmamasına rağmen, doğru teşhis ve tedavi ile ilerlemesi ve potansiyel komplikasyonları başarıyla yönetilebilir.

Lenfödem Aşamaları


Gecikme aşaması

Hasta, lenfatik damarların yaralanması nedeniyle lenfödem gelişimi açısından “riskli” olarak kabul edilir, ancak dışa dönük ödem belirtileri göstermez.
Sentinel lenf nodu biyopsisi ve/veya radyasyon geçirmiş ancak henüz şişlik gelişmemiş meme kanserli hastaları içerir.
Lenfatik taşıma kapasitesi azalmıştır, bu da hastayı lenfatik aşırı yüklenmeye ve bunun sonucunda ödem oluşumuna yatkın hale getirir. 
 
1. Aşama (Spontan):
-Geri döndürülebilir
-Gode bırakan ödem vardır
-Bu aşamadaki şişlik yumuşaktır ve elevasyona yanıt verebilir.
2. Aşama (Kendiliğinden geri döndürülemez)

Doku fibrozu vardır
Şişkinlik elevasyona yanıt vermez
Uzvun hacmi arttıkça deri ve doku kalınlaşması meydana gelir.
Gode bırakan ödem mevcut olabilir, ancak doku veya cilt fibrozu nedeniyle değerlendirilmesi zor olabilir.
3. Aşama (Lenfostatik fil hastalığı)

Aşağıdakileri gösterir:
-Gode bırakan ödem
-Fibrozis
-Cilt değişiklikleri
-Bu aşamada papillomlar oluşabilir, enfeksiyonlar oluşabilir ve cilt kurur.

Değerlendirme


Lenfödem sıklıkla ekstremitede ödem ve büyümenin diğer nedenleri ile karıştırılır.
Lenfödemin risk faktörlerini ve fizik muayene bulgularını anlamak, hastaların yaklaşık %90'ında doğru teşhis koyabilir.
Hastaların uygun şekilde yönetilebilmesi için doğru tanı zorunludur.
Öykü ve fizik muayene değerlendirilerek tanıdan şüphelenilir.
Lenfosintigrafi tanıyı doğrular.
Görüntüleme tanı koymak için gereksizdir ancak doğrulama, katılımın kapsamının değerlendirilmesi ve terapötik müdahalenin belirlenmesine yardımcı olarak kullanılabilir.
Daha yeni teknolojiler, 3 boyutlu manyetik rezonans görüntüleme (MRI), bilgisayarlı tomografi (CT), ultrason ve biyoelektrik empedans analizini içerir. Ultrason, DVT, venöz yetmezlik gibi diğer etiyolojileri dışlamak için yararlıdır ve ayrıca doku değişikliklerinin ve lenfatik kompresyonun nedeni olabilecek kitlelerin belirlenmesine yardımcı olabilir. BT ve MRG yumuşak doku ödemini iyi bir duyarlılık ve özgüllükle araştırabilir, ancak bunlar nispeten pahalı yöntemlerdir.

Tedavi


Lenfödem ilerleyici bir hastalıktır ve erken teşhis ve tedavi çok önemlidir.
Yaşam boyu süren ve genellikle güçten düşüren bu durumun ilerlemesini durdurmak için hem hafif hem de erken başlangıçlı vakaları teşhis etmek ve tedavi etmek çok önemlidir.
Hastaların yararlı kanıta dayalı yönetim ve baş etme stratejilerini öğrenmeleri için, hastaların lenfödem tedavisi ve yönetimi konusunda uzman bir sertifikaya sahip olan doktor veya fizyoterapiste sevk edilmesi gerekir. 
Dekonjestif lenfödem tedavisi (DLT): Orta-şiddetli lenfödem için birincil tedavidir ve lenfleri harekete geçirir ve fibrosklerotik dokuyu dağıtır.
Manuel lenf drenajı (MLD): Lenf akışını artırmak için tasarlanmış hafif lenf masajıdır.
Kompresyon: Drenaj ile yardımcı olur ancak enfeksiyon riskini artırabilir.
Cilt bakımı: İkincil cilt enfeksiyonlarını önlemek için titiz bir cilt bakımı gereklidir.
Egzersiz: Hafif egzersiz, kas kasılması yoluyla lenf drenajını ve protein emilimini destekler.
Cerrahi: Mikrocerrahi teknikleri etkili olabilir.

Fizik Tedavi
Self Manuel Lenf Drenajı
Enfeksiyonu önlemek
Egzersiz yapmak
Sıvı tutulumunu azaltmak için uygun beslenmek
Yaralanma ve enfeksiyondan nasıl kaçınılacağı konusunda talimat ve anatomiyi öğrenmek
Kendi kendine bandajlama ve kompresyon giysisi kullanımını öğretmek.
Kilo kontrolü
Etkilenen ekstremitede damar delinmesinden kaçınmak
Ömür boyu eğitim, örneğin. Ağrı ve şişlikten kurtulmak için kompresyon çoraplarına sıkı sıkıya bağlı kalmak zorunludur. Ayrıca cilt kuruluğu ve kaşıntı da ele alınmalıdır. Doku bozulması varsa tüm hastalar bir yara bakım hemşiresi tarafından görülmelidir. Bu noktada iyileşme şansı azdır ve günlük yara pansumanları gereklidir.

Müdahaleler şunları içerir:

-Manuel lenf drenajı (etkilenen koldan veya bacaktan proksimalden distale doğru lenf akışını iyileştirmeye yardımcı olmak için).
-Lenfatik drenajı takiben sıkıştırma giysisi
-Cilt hijyeni ve bakımı (kol veya bacak derisinin günlük olarak temizlenmesi ve losyonla nemlendirilmesi gibi).
-Kardiyovasküler sağlığı iyileştirmek ve bazı durumlarda şişliği azaltmaya yardımcı olmak için egzersiz yapılması
-Kompresyon cihazları
-Psikolojik ve duygusal destek
-Kompleks Dekonjestif Terapi: Orta ila şiddetli lenfödem için birincil tedavi ve lenfleri harekete geçirir ve fibrosklerotik dokuyu dağıtır.

Kompleks Dekonjestif Terapi: orta ila şiddetli lenfödem için birincil tedavi ve lenfleri harekete geçirir ve fibrosklerotik dokuyu dağıtır

Faz 1 için:
  • Cilt bakımı
  • Hafif manuel masaj (manuel lenf drenajı)
  • Eklem hareket açıklığını artırmak
  • Kompresyon (çok katlı bandaj sarma, tolere edilen en yüksek seviye 20-60 mm Hg)
 
Faz 2 için:
  • Düşük gerilimli elastik çorap ile kompresyon
  • Cilt bakımı
  • Egzersiz yapmak
  • Gerektiğinde hafif masaj

Kompresyon için kontrendikasyonlar arasında arteriyel hastalık, ağrılı postflebit sendromu ve okült viseral neoplazi bulunur.

  • Complete Decongestive Therapy (CDT)
  • Manual Lymph Drainage (MLD)
  • Self-care for Lymphedema Treatment
  • Bandaging

Hazırlayan: Fizyoterapist Ayşe Demirtaş

Referans:
https://www.physio-pedia.com/Lymphoedema
 Greene AK, Epidemiology and Morbidity of Lymphedema. In: Greene AK, Slavin SA, Brorson H editors. Lymphedema: Presentation, Diagnosis and Treatment. Switzerland: Springer, 2015. p33-44.
Daha Fazla Oku: Manuel Lenf Drenajı

Özet

Cilt ve doku değişikliklerine yol açabilen kronik bir hastalık olan lenfödem, terapötik müdahale alternatifleriyle hafifletilmektedir.