Polimiyalji Romatika

Polimiyalji romatika (PMR) nedeni bilinmeyen romatizmal iltihabi bir hastalıktır. Vücudun büyük kaslarının iltihaplanmasına neden olur. Halsizlik, yorgunluk, ateş ve kilo kaybı gibi sistematik semptomlarla birlikte görülebilir. PMR hastalarında, eklemleri kaplayan sinovyal membranlar ve bursalar iltihaplanarak ağrıya neden olur. Diğer bazı enflamatuar hastalıkların aksine, eklemlerde veya kaslarda kalıcı hasar oluşturmaz. Polimiyalji romatizma, kas romatizması olarak da bilinir. PMR, yaşam kalitesini önemli ölçüde düşürür. Tipik olarak, klinik özellikler yüksek Eritrosit Sedimentasyon Oranı (ESR>40) ile birlikte omuz ve pelvik kuşaklarda ağrılı sertliği içerir; semptomlar ani veya sinsi başlangıçlı olabilir. Kilo kaybı, anemi ve yorgunluk gibi sistemik özellikler de görülebilir.
 
Polimiyalji romatika tüm dünyada görülmekle birlikte, en yüksek insidans İskandinav ülkelerinde, Kafkasyalılarda ve kuzey Avrupa kökenli kişilerde görülmektedir. Amerika Birleşik Devletleri'nde yaşam boyu PMR gelişme riski kadınlar için %2,43 ve erkekler için %1,66 olarak tahmin edilmektedir. En düşük insidans oranları İtalya ve İspanya gibi daha güney Avrupa ülkelerinde görülmektedir.
 
PMR en yaygın olarak 50 yaşın üzerindeki kişilerde teşhis edilir. 50 yaşın üzerindeki kişilerde PMR prevalansı yaklaşık 100'de 7, 60 yaşın üzerindeki yetişkinlerde ise 10.000'de 4'tür. Prevalans cinsiyete bağlıdır ve etkilenen erkeklerin kadınlara oranı 1:2'dir. 
 
PMR’nin sebebi henüz anlaşılamamakla birlikte, genetik çalışmalardaki bulgular ve aile öykülerinde görülen örüntü nedeniyle bozukluğun kalıtsal olduğu öne sürülmüştür. PMR'den sorumlu olabilecek gen(ler) kesin olarak tanımlanmamıştır. HLA-DRB104 ve HLA-DRB01 alellerinin her ikisinin de PMR ve GCA ile olası bir bağlantısı olduğu bulunmuştur, ancak bu tartışmalı olmaya devam etmektedir.
 
 
 
 
Klinik Özellikleri
 
PMR'nin başlangıcı çok ani olur. Hastalar genellikle semptomların başladığı günü ve saati tam olarak hatırlayabilirler, genellikle bir sabah görünürde hiçbir neden yokken aşırı sertlik ve ağrı ile uyanırlar. Omuz ve kalçadaki sinovit ve bursit hastanın ağrısının nedenidir ve semptomlar tipik olarak iki taraflıdır.
Hastaların %40-50'sinde görülen diğer semptomlar şunlardır:
  • Sabah kalktıktan sonra 30 dakika veya daha uzun süren sertlik
  • Zayıflık
  • Yorgunluk ve halsizlik
  • Düşük dereceli ateş
  • Terleme
  • Baş ağrısı
  • Kilo kaybı
  • Depresyon
  • Görmede değişiklikler
 
Semptom paterni PMR için karakteristiktir, ancak diğer bazı otoimmün, enfeksiyöz, endokrin ve malign hastalıklar benzer semptomlarla ortaya çıkabilir. Diğer hastalıkların ekarte edilmesi çok önemlidir. 
 

Ayırıcı Tanılar

 
Romatoid artrit (RA) ve spondiloartropatiler (SpA) gibi PMR'yi taklit edebilen birçok durum vardır. Enflamatuvar olmayan kas-iskelet sistemi rahatsızlıkları, bağ dokusu hastalıkları, rotator manşet hastalıkları ve enfeksiyonlar dışlanmalıdır.
 
Sinovit, omuz ve kalça eklemlerini etkileyen ve görüntülemede ortaya çıkan bir özellik olabilir, ancak bu genellikle klinik olarak belirgin değildir. Hastalarda steroid tedavisine hızla yanıt veren periferik sinovit de bulunabilir. Bazı hastalarda tenosinovitler nedeniyle ellerde ve ayaklarda şişlik ve pitting (çukurlaşan) ödem görülebilir. Buna tekrarlayıcı seronegatif pitting ödemli simetrik sinovit denir. Bu tenosinovit, bazı hastalarda karpal tünel sendromunun ortaya çıkmasını da açıklayabilir.
 
Belirgin sinovit bizi polimiyalji başlangıçlı romatoid artriti düşünmeye sevk etmelidir. Romatoid artritin yaşlılarda polimiyaljik tipte bir sendromla ortaya çıkması olağandışı değildir ve tanı konulurken bu durum akılda tutulmalıdır. Ayaklar, eller ve bilekler gibi distal eklemlerde ağrı ve şişlik, inflamatuar bir artriti akla getirmelidir. 
 
PMR ile Büyük Hücreli Arterit (GCA) arasında da bir ilişki vardır ve PMR hastalarının beşte birinde GCA gelişmektedir. Bu nedenle, PMR şüphesi olan bir hastada tek taraflı baş ağrısı, kafa derisi hassasiyeti ve çene kladikasyonu semptomlarının araştırılması önemlidir.
 

Teşhis Prosedürleri

 
Polimiyalji romatika klinik bir tanıdır. Dikkatli bir öykü ve fizik muayene, bu sendromu benzer şekilde ortaya çıkabilen diğer hastalıklardan, özellikle de seronegatif RA ve paraneoplastik sendromdan ayırt etmede çok önemlidir. Laboratuvar bulguları spesifik değildir ve sistemik inflamasyonun karakteristik özelliklerini gösterir. Romatoid faktör ve siklik sitrüline peptid antikoru gibi oto-antikorlar genellikle negatiftir ve romatoid faktör pozitif çıktığında RA düşünülmelidir.
 
PMR ile ilişkili omuz, kalça, boyun ve üst kol ağrısı genellikle bilateral ve simetriktir. Palpasyonla hassasiyet beklenir ancak kas güçsüzlüğü gözlenmez. Aktif hareket açıklığı genellikle ağrı nedeniyle azalır. PMR'nin 24 saatlik paterni tipik olarak, akşamları ve dinlenme dönemlerini takiben bir miktar iyileşen şiddetli sabah tutukluğu ile kendini gösterir. Ağrı yayılabilir, el bileği ve dizlerde hafif sinovit görülebilir. Eşlik eden sistemik semptomlar arasında yorgunluk, ateş ve kilo kaybı yer alabilir.
 
PMR'de etkilenen eklemlerin radyografileri yalnızca alternatif durumları dışlamak için yararlıdır. EULAR/ACR'nin sınıflandırma çalışmasında, ultrasonografinin PMR'yi diğer omuz rahatsızlıklarından ayırt etmek için yüksek bir özgüllüğe sahip olduğu (%89), ancak PMR'yi RA'dan ayırt etmek için özgüllüğe sahip olmadığı (%70) bulunmuştur.
 
Ultrason (US) PMR tanısında değerli olabilir. Biseps tendonunun uzun başının bursiti ve tenosinoviti gibi US kullanılarak teşhis edilen omuz anormalliklerinin PMR hastalarında görülme olasılığı daha yüksektir. Bununla birlikte, düşündürücü klinik özelliklerin yokluğunda, izole US anormalliklerinin varlığı PMR tanısı koymaya yeterli olmaz.
 

Teşhis Kriterleri

 
PMR için oluşturulmuş iki set tanı kriteri vardır. Bu kriterlerin her ikisinin de %90’dan fazla duyarlılığa sahip olduğu bulunmuştur.
 
 

Bird / Wood Kriterleri

Hunder Kriterleri

Bilateral omuz sertliği

Hasta yaşı > 50 yıl


Bilateral üst kol hassasiyeti


Boyunda veya gövdede, omuzlarda veya üst kollarda, kalçalarda veya uyluklarda > 1 aydır iki taraflı ağrı ve hassasiyet

Süre başlangıcı < 2 hafta


ESR > 40 mm/saat


Başlangıç ESR > 40 mm/saat


Diğer tanıların dışlanması

Sertlik > 60 dakika



Yaş > 65



Depresyon ve/veya kilo kaybı


 
 
Bir hastada;
  • Bird/Wood kriterlerinden herhangi 3 veya daha fazlası
  • Bird/Wood kriterlerinden herhangi 1'den fazla kritere ek olarak temporal arterde klinik bir anormallik varlığı
  • Hunder kriterlerinin tümü mevcutsa PMR olasıdır. 
Kesin PMR, kortikosteroid tedavisine olumlu yanıt veren olası PMR şikayetleri ile karakterizedir.
 

Tedavi

 
PMR genellikle uzun bir kortikosteroid kürü ile tedavi edilir. Kortikosteroid dozajının başlangıç dozu ve sonraki titrasyonu konusunda fikir birliği yoktur. PMR kortikosteroidlere çok iyi yanıt verse de uzun süreli steroid kullanımıyla ortaya çıkan yan etkiler konusunda hala endişeler vardır. Bunlar arasında diyabet, osteoporoz, hipertansiyon, kataraktın kötüleşmesi, kas zayıflığı ve enfeksiyon yer almaktadır. Kortikosteroid kullanan hastaların kan şekeri, kan basıncı ve vücut ağırlığı rutin olarak kontrol edilmelidir. Osteoporoz riskinin artması nedeniyle, kortikosteroidler başlandığında D vitamini ve kalsiyum takviyelerine de başlanmalıdır. Tam klinik remisyonun gerçekleşmesi 5 yıla kadar sürebilir.
 

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

 
Hastanın fonksiyonlarını ve günlük yaşam aktivitelerini göz önünde bulundurulmalıdır. Hastalar sandalyeden kalkma, yataktan kalkma ve yıkanma ve giyinme sorunları gibi bazı işlevsel zorluklar yaşadıklarını bildirmektedir. PMR teşhisi konulduktan sonra, iki yıl boyunca veya durum düzelene kadar düzenli inceleme ve takip gerektirir ve bu yönetim birinci veya ikinci basamakta gerçekleştirilebilir. Semptomların izlenmesi hayati önem taşır. ESR veya CRP'nin yükselmesinin mutlaka nüks anlamına gelmediği unutulmamalıdır; enfeksiyon gibi başka bir açıklama olabilir. Steroidler, steroid dozu azaltıldığında daha belirgin hale gelebilecek rotator manşet disfonksiyonu gibi önceden var olan sorunları maskeleyebilir. Ilık duş almak ve hafif egzersiz yapmak gibi tavsiyeler ağrı ve sertliği azaltmaya yardımcı olabilir. 
Hastaların size birincil PMR tanısıyla ya da PMR'nin eşlik ettiği komorbitelerle yönlendirilebileceğinin farkında olmak önemlidir. Fizyoterapi, erken fonksiyonel bozulma ve ciddi sakatlık riskini azaltmak amacıyla bu hasta grubunun tedavisinde rol oynar. PMR tedavisinde egzersiz tedavisi ve eğitimin bir kombinasyonu önerilmektedir. 
 
 
 
Hazırlayan: Fzt. Ece Yüksel

Hennell, S., Busteed, S., & George, E. (2007). Evidence‐based management for polymyalgia rheumatica for rheumatology practitioners, nurses and physiotherapists. Musculoskeletal Care, 5(2), 65-71.
Goodman, Snyder. Differential Diagnosis for Physical Therapists: Screening for Referral. St. Louis Missouri. 2007.
LeGrove L. Polymyalgia rheumatica: management guidelines. Practice Nurse [serial online]. May 8, 2009;37(9):33-37. Available from: CINAHL with Full Text, Ipswich, MA. Accessed April 4, 2011.
Reumafonds: polymyalgia rheumatica. http://www.reumalier.be/PDF-FILES/112.juli13_BS_Polymyalgia_Reumatica.pdf. Accessed July 2013. (LOE 5)
Hutchings A et al, Clinical outcomes, quality of life, and diagnostic uncertainty in the first year of polymyalgia rheumatica., Arthritis Rheum. 2007 Jun 15;57(5):803-9 LOE: 2a
Arthritis New Zealand: http//www.arthritis.org.nz/wp-content/uploads/2012/06/4618_Polymyalgia_Flyer_4-1.pdf
Sara Muller et al., The epidemiology of polymyalgia rheumatica in primary care: a research protocol, BMC Musculoskelet Disord. 2012; 13: 102. LOE: 2a
Advances and challenges in the diagnosis and treatment of polymyalgia rheumatica; Tanaz A. Kermani et al.; February 6 2014. LOE:2a
Siebert S, Lawson T, Wheeler M, Martin J, Williams B. Polymyalgia rheumatica: pitfalls in diagnosis. Journal Of The Royal Society Of Medicine [serial online]. May 2001;94(5):242-244. Available from: MEDLINE, Ipswich, MA. Accessed April 5, 2011.
Mayo Clinic: Polymyalgia rheumatica.http://www.mayoclinic.com/health/polymyalgia-rheumatica/DS00441. Accessed March 31, 2011.
Nothnagl T, Leeb B. Diagnosis, Differential Diagnosis and Treatment of Polymyalgia Rheumatica. Drugs &Aging [serial online]. May 2006;23(5):391. Available from: Academic Search Premier, Ipswich, MA. Accessed April 5, 2011.
Tanza A Kermani et al, Polymyalgia rheumatic, Lancet 2013 : 381 : 63-72.LOE : 2A
Clement J michet etal . Polymyalgia rheumatic . BMJ 2008;336. (LOE: 2A)
Advances and challenges in the diagnosis and treatment of polymyalgia rheumatica; Tanaz A. Kermani et al.; February 6 2014. LOE:2a
Sakellariou G et al, Ultrasound imaging for the rheumatologist XLIII. Ultrasonographic evaluation of shoulders and hips in patients with polymyalgia rheumatica: a systematic literature review. Clin. Exp. Rheumatol. 2013;31:1-7. LOE : 3A
Nothnagl T, Leeb B. Diagnosis, Differential Diagnosis and Treatment of Polymyalgia Rheumatica. Drugs &Aging [serial online]. May 2006;23(5):391. Available from: Academic Search Premier, Ipswich, MA. Accessed April 5, 2011.
Dasgupta B et al ,2012 provisional classifi cation criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/ American College of Rheumatology collaborative initiative, Ann Rheum Dis 2012; 71: 484-92 LOE : 5
Dasgupta B et al ,2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative., Arthritis Rheum, 2012;64:943-54 LOE : 5
Nothnagl T, Leeb B. Diagnosis, Differential Diagnosis and Treatment of Polymyalgia Rheumatica. Drugs &Aging [serial online]. May 2006;23(5):391. Available from: Academic Search Premier, Ipswich, MA. Accessed April 5, 2011.
Goodman CC, Fuller KS. Pathology: Implications for the Physical Therapist. 3rd ed. St. Louis: Saunders Elsevier; 2009. (LOE 5)
Wollenhaupt et al, Geriatric rheumatology: Special aspects of clinical diagnostics and therapy of rheumatic diseases in the elderly, 2000. (LOE 3B)