Spina Bifida 2: Tıbbi Tedavi

Spina Bifidalı yeni doğan çocuğun tıbbi tedavisi, durumlarının ciddiyetine göre değişir. Spina Bifida Occultalı olanlar için genellikle herhangi bir özel tedavi gerekmez. Spina Bifida Occultalı bazı kişiler herhangi bir semptom göstermezler ve bu duruma sahip olduklarını ancak röntgen çektirdikten sonra keşfedebilirler. Myelosel veya myelomeningosel ile doğan çocuklar, omurgadaki boşluğu kapatmak, omurilik ve sinirleri omurga içindeki orijinal yerlerine döndürmek için normal olarak doğumdan sonraki 2-3 gün içinde ameliyat edilir. Bu durum açıkta kalan omurilik sinirlerinde enfeksiyonu ve daha fazla hasarı önlemeyi amaçlar.  Bu tür ameliyatlarla ilişkili yaygın ameliyat sonrası sorunların belirtileri, yani hidrosefali ve beyin omurilik sıvısı sızıntısı riski açısından çocuk yakından takip edilir. 

Bebek büyüdükçe, inkontinansın yönetimi sağlık ekibinin önemli bir rolü olacaktır. Etkili yönetim stratejileri arasında Temiz Aralıklı Kateterizasyon (CIC) ve mesanenin depolama hacmini artırabilen bazı ilaçlar yer alır. Çocuklar ayrıca bağırsak hareketlerinin olmaması nedeniyle kabızlık geliştirebilir ve dışkıların yardımla boşaltılmasını içerebilecek bir bağırsak programının geliştirilmesi gerekebilir. Ancak bu program, çocuğun değerlendirmesine dayalı olacaktır ve programın çocuğun günlük rutinine etkin bir şekilde entegre edilmesini sağlamak için aile eğitimini de içerebilir. Spina bifidalı çocuklarda inkontinansı yönetmede etkili stratejiler, aşağıdaki durumlarda son derece önemlidir.

Spina bifida ile yaşayan yetişkinlerden oluşan bir kohortta sağlık sorunlarını ve yaşam koşullarını açıklayan multidisipliner bir ekip tarafından yapılan bir çalışma (Ağustos 2020), Spina Bifidalı yetişkinlerde üriner ve fekal inkontinans, ağrı ve aşırı kilo prevalansının daha yüksek olduğunu düşündürmektedir. 46 yaşından büyük kişilerde daha az karmaşık tıbbi durum, daha iyi fiziksel ve bilişsel işlevler ile yüksek öğrenim, bağımsız yaşam ve topluma katılım bulunurken, 46 yaşından küçük bireylerde hidrosefali, Chiari II malformasyonu, gergin omurilik sendromu gibi daha fazla ikincil hastalık görülür.

Spina Bifida Occulta: Genellikle tıbbi tedavi gerekmez.
Spina Bifida Meningosel: Ameliyat genellikle doğumdan hemen sonra yapılır, ancak ameliyattan sonra defisitlerin şiddeti kese içinde nöral doku olup olmamasına bağlıdır. Daha ileri tedavi, myelomeningosel için aşağıda listelenen tedaviye benzer.
Spina Bifida Myelomeningosel: Genellikle, omurilik defektini kapatmak için yaşamın ilk birkaç günü içinde ameliyat yapılır. Çıkıntılı kese içinde açığa çıkan sinirleri korumak için ameliyattan önceki bu süre zarfında çok önemlidir. Maruz kalan dokulara enfeksiyon ve ek travmayı önlemek de önemlidir.
 
Ayak, kalça veya omurgadaki diğer sorunları yönetmek için ek ameliyatlar gerekebilir. Hidrosefalisi olan kişilerde şantın değiştirilmesi gerektiğinden tekrar ameliyat gerekecektir. 
Omuriliğin malformasyon seviyesi ve buna müteakip nörolojik kusurlar, bireyin hareket kabiliyetini etkileyecektir.
Genellikle nöral tüp defektinden kaynaklanan bağırsak ve mesane problemlerinden dolayı buraya yönelik sıkı tedavi programı gerekebilir. 

Nörojenik mesane, spina bifidalı kişilerde sık görülen bir komplikasyondur. Normalde ilaçlarla ve aralıklı kateterizasyonla tedavi edilir; ancak bazı hastalar için bu tedavi yeterli olmamaktadır.  Diğer tedavi yöntemleri doku mühendisliği ve nöromodülasyon olmakla birlikte pelvik taban fizyoterapisinin olumlu sonuçları vardır. 

Doku mühendisliği, mesaneyi büyütmek için yeni doku oluşturmak için kullanılır.
Nöromodülasyon, mesanenin innervasyonunu değiştirir, böylece potansiyel olarak normal bir şekilde işlev görebilir. Pelvik taban fizyoterapisi semptomları azaltır, perineal kas kuvvetini arttırır, ürodinamik parametreleri ve yaşam kalitesini iyileştirmede etkilidir. 
 
 
 
 
MOMS çalışması, doğumdan önce fetüs omurgasının malformasyonunu düzeltmek için fetal cerrahi yaptırmanın, çocuk doğduktan sonraya kadar beklemeye kıyasla etkinliğini incelemek için yapılmış bir denemedir. Bunun arkasındaki fikir, hamilelik ilerledikçe nörolojik fonksiyonun azalma eğiliminde olmasıdır, bu nedenle ameliyat uterusta gerçekleştirilince bebek, doğumdan sonra gerçekleştirilen ameliyattaki gibi geniş nörolojik defisitlere maruz kalmayacaktır. Ancak bu fetal cerrahi yapıldığında hem anne hem de fetüs için bir güvenlik endişesi vardır. MOMS denemesinin başarısı, bazı durumlarda fetal cerrahiyi bir tedavi seçeneği haline getirmiştir. 
 

Spina Bifida’da Fizik Tedavi 

 
Spina bifidalı çocukların yönetiminde fizyoterapistin rolü, çocuğun günlük hareketlerine yönelik verimli ve amaçlı hareketler geliştirmesine yardımcı olduğu için son derece önemlidir. Hareketliliği optimize ederek ve sürdürerek çocukların daha bağımsız olmaları amacını güder. Fizyoterapist, bebeklerin mevcut olan kas gücü ve hareket aralığının ilk değerlendirmesini yapar. Bu değerlendirme aynı zamanda fizyoterapistin bebek büyüdükçe ne gibi sorunları olabileceğini ve hareket etmeye başladığında ne tür yardımcı cihazlara veya atellere ihtiyaç duyabileceğini düşünmesine olanak tanır. Fizyoterapist özellikle aşağıdakilerle ilgilenecektir:  
 
Eklem hareket açıklığı
Ameliyattan sonraki erken aşamalarda, fizyoterapist bebeğin bacaklarında pasif hareket açıklığı egzersizlerine başlayacaktır. Bu egzersizler günde 2-3 kez yapılabilir. Bebek taburcu edildiğinde egzersizleri evde egzersiz programı olarak yapmaya devam edebilmeleri için bunlar ebeveynlere veya bakıcılara da gösterilir. Normal günlük hareket kalıplarına ve daha işlevsel hareketlere yönelik egzersizler uygulanabilir. Örneğin, sol diz ve kalça bükülürken, normal bir yürüyüş paterninde olduğu gibi sağ taraf düz tutulacaktır. Bu nazik egzersizler, hareket kısıtlamasının hafif olduğu eklemlerde mevcut hareket aralığını korumaya ve artırmaya yardımcı olacaktır. Daha belirgin kısıtlaması olanlarda, fizyoterapist egzersiz tekrarlarının sayısının artırılmasını ve hareketin daha uzun süre tutulmasını tavsiye edebilir. Hareket açıklığı egzersizlerinin nihai amacı, çocuğun büyüdükçe bunları bağımsız olarak öğrenmesini ve gerçekleştirmesini sağlamaktır. Çocuğun bu egzersizlere devam etmesi önemlidir, çünkü bağımsız hareket ettiğinde, çalışan kaslar tam hareket açıklığı ile çalışmayabilir. Pasif hareket açıklığı egzersizleri bu nedenle esnekliği korumaya ve kontraktür olarak bilinen kas kasılmalarını önlemeye yardımcı olacaktır.
 
Kas Gücü
Değişen kas tonusu spina bifidanın yaygın bir belirtisidir, bu nedenle fizyoterapistler zayıflamış bu kasları güçlendirmek için direnç eğitimi kullanırlar. Bu eğitim normalde bebek kendi kendine hareket edebilecek kadar büyüdüğünde yapılır. Fizyoterapist, spina bifidalı çocuklarda fonksiyonel yetenekleri geliştirmeye yönelik kuvvet ve dayanıklılık programı geliştirebilir. Bu eğitim programları, gövde kaslarının yanı sıra üst ve alt uzuvlar için çeşitli egzersizler içerebilir ve kardiyovasküler zindeliği geliştirmeye yardımcı olabilir.
 
Pozisyonlama ve tutuş
Ameliyattan sonraki ilk birkaç günün ardından, bebek normalde yan veya yüzüstü yatırılır. Bebek ameliyattan sonra stabilize olmaya ve iyileşmeye başladığında, fizyoterapist yeni doğan çocuğu nasıl güvenli bir şekilde tutacağına dair tavsiyelerde bulunacaktır. Bebek her zaman dikkatli tutuş ve konumlandırma gerektiren büyük bir ameliyat geçireceği için bunlar inanılmaz derecede önemlidir. Bebeğin sırtında oluşacak cerrahi yara nedeniyle, ebeveynlere veya bakıcılara çocuğu midesinin altından ve önkollarının üzerinden tutmaları önerilebilir. 
 
Hareketlilik
Spina bifidalı çocuklarda hareket sorunları, gelişim sırasında etkilenen omurganın seviyesine göre değişebilir. Alt sırtta lezyonu olan bir çocuğun (lomber veya sakral seviyeler), üst torasik omurgada lezyonu olan bir çocuğa göre bağımsız olarak mobilize olma olasılığı daha yüksektir. Bu durum, çocuğun tekerlekli sandalyeye, ortezlere veya yardımcı cihazlara ihtiyacı olup olmayacağını belirleyebilir.

Hazırlayan: Fizyoterapist Ayşe Demirtaş

Referans
TAPPIT-EMAS, E., 2008. Spina Bifida. In J.S, TECKLIN, 4TH eds. Pediatric Physical Therapy. Phyiladelphia: Wolters Kluwer & Lippincott Williams and Wilkins, pp. 231-280
Andrade, R. C., Neto, J. A., Andrade, L., Oliveira, T. S., Santos, D. N., Oliveira, C. J., ... & Carvalho, E. M. (2016). Effects of physiotherapy in the treatment of neurogenic bladder in patients infected with human t-lymphotropic virus 1. Urology, 89, 33-39.
Seitzberg A, Lind M, Biering-Sørensen F. Ambulation in adults with myelomeningocele. Is it possible to predict the level of ambulation in early life?. Child's Nervous System. 2008 Feb;24(2):231-7.

Daha Fazla Oku: Serebral Palsili Kişilere Fiziksel Aktivite ve Egzersiz Örnekleri