Aşil tendonu, tekrarlanan yüksek yüklerle yaralanmaya eğilimlidir.  Aşil tendonu bölgesiyle ilgili yaralanmalar; midportional,  insertional ve tendon rüptürü olarak sınıflandırılabilir. Aşil tendonu yaralanmaları, tendon yükleme egzersizleri ve kademeli olarak fiziksel aktiviteye maruz kalma ile tedavi edilmektedir. Tendon yüklemesinin hasta semptomlarını iyileştirdiği, tendon yapısını normalleştirdiği ve fonksiyonel performansı optimize ettiği gösterilmiş olsa da, hem akut hem de kronik aşil tendon yaralanmalarında aşırı ve düşük yüklenmenin olumsuz sonuçları vardır. 

Yürüme, koşma ve atlama gibi dinamik aktiviteler, Aşil tendonu yaralanması olan hastaların rehabilitasyonu için popüler fiziksel aktivitelerdir. Yürüme sırasında Aşil tendonu yaklaşık üç vücut ağırlığına eşdeğer bir yüke maruz kalmaktadır. Bununla birlikte, bu yükler koşu sırasında 12 vücut ağırlığını aşabilir, bu da hastaların yüksek talepli aktivitelere tam olarak geri dönmeden önce tolere etmesi gereken tendon yükleme mekaniğindeki büyük artışı vurgulamaktadır. Hastalar tipik olarak iki taraflı topuk kaldırma gibi düşük yoğunluklu egzersizlerden single leg hop ve drop jump gibi yüksek yoğunluklu egzersizlere doğru ilerlemektedir. 

Konu ile ilgili bilimsel çalışmalar ne diyor?

Konu ile ilgili incelenen çalışmada, aşil tendonu yüklemesinin hızını ve büyüklüğünü aşamalı olarak artırmak için bir egzersiz progresyonu oluşturmak amaçlanmıştır. Klinik olarak ilgili rehabilitasyon egzersizleri ve fiziksel aktivitelerden oluşan bir batarya seçilmiş ve her egzersiz için tepe yükleme, yükleme darbesi ve yükleme hızına dayalı bir “yükleme indeksi” hesaplanmıştır.

Çalışmaya sekiz sağlıklı yetişkin katılmıştır(6 erkek, 2 kadın). Tanı konulan aşil tendon yaralanma öyküsü veya mevcut kendi bildirdiği tendon ağrısı olan katılımcılar hariç tutulmuştur. Katılımcılar, kendi seçtikleri hızlarda yürüme ve koşmaya ek olarak bir dizi egzersizi tamamlamışlardır. Bu egzersiz sıralamalarını hesaplamak için, her egzersiz için üç yükleme parametresi hesaplanmış ve ortalaması alınmıştır: 1) tepe yükleme, tepe tendon yüküydü, 2) yükleme darbesi, tendona uygulanan kümülatif yüklemeydi ve 3) yükleme hızı, tendon yükündeki en yüksek değişikliğin, %5 lik bir hareketli pencere boyunca zamandaki değişime bölünmesiyle elde edilmiştir.

Daha sonra tepe yükleme için %50, yükleme darbesi için %30 ve yükleme hızı için %20 ölçeklendirme faktörleri uygulanmıştır. Bu üç ölçeklendirilmiş ve normalleştirilmiş yükleme parametresini toplayarak, egzersiz yoluyla aşil tendonu yüklemesini 0 ile 1 arasında bir yükleme indeksi arasında sıralanmıştır. 0, tendon yüklemesinin olmadığını ve 1 en fazla tendon yüklemesini temsil etmektedir. Bu veriler ışığında aşil tendonu yükünü kademeli olarak artıran bir "yükleme indeksi" geliştirilmiştir. Çalışma protokollerin spesifik yaralanmaya göre farklılık göstermesi gerektiğini de kabul etmektedir. Örneğin, yükleme hızı, bir aşil tendonu rüptüründen sonra erken iyileşme sırasında yükleme darbesinden ziyade yeniden yırtılmayı önlemek için daha büyük bir endişe kaynağı olabilir. Tersine, tendon yükleme darbesi en üst düzeye çıkarmak, aşil tendinopatisinde tendonun yeniden şekillenmesini ve iyileşmesini teşvik etmek için kritik olabilir.

Yavaş çok eklemli hareketlerden dinamik tek bacak hareketlerine geçiş aşamalı olarak aşil tendonu yükünü arttırmaktadır. Oturarak yapılan topuk yükseltmeleri aşil tendonunu en az yüklemiştir ve bu egzersizleri tek bacakla yapmak (yükleme indeksi, 0.100), çift bacakla oturarak topuk yükseltmeleri ile karşılaştırıldığında (yükleme indeksi, 0.128) tendon yükleme miktarını iki katına çıkarmamıştır. Counter movement jump, drop jump ve atlamanın yanı sıra koşu ve tek bacak ayakta topuk yükseltmeleri gibi çift bacaklı çok eklemli dinamik egzersizler, çoğunlukla tepe yükleme ve yükleme darbesini artırarak yükleme indeksini (yükleme indeksi, 0,414-0,600) artırmıştır.Tek bir bacak üzerinde ileri ve yanal olarak zıplamak, tendonu en fazla yüklemiştir (yükleme indeksi, 0.904-0.924). 

Lunge gibi asimetrik adım atma hareketleri ve adım iniş ve çıkışlar, aşil i öndeki veya arkadaki bacağın değerlendirilmesine göre farklı şekilde yüklemiştir. Bir hamle sırasında, arkadaki aşil tendonu, çoğunlukla yük altında geçirilen sürenin artması (yükleme impulsu) nedeniyle öndeki ekstremiteden (yükleme indeksi, 0,435 - 0,285) %52 daha fazla yüklenmiştir. Basamaklar sırasında, arka uzuv, adım yüksekliğinden bağımsız olarak öndeki uzuvdan daha fazla yüklenmiştir (yükleme indeksi, 0.341-0.432 ye karşı 0.213-0.241). Basamak inişleri sırasında tendon yüklemesi, adım yüksekliği veya uzuv üzerinde net bir etki olmaksızın benzer olarak bulunmuştur.

Bunun dışında egzersizlerin konsantrik aşamasında benzer yükleme profillerinin elde edilebileceği bulunmuştur. En dikkate değer örnek, herhangi bir yönde tek bacak atlamadır. Bu hareketlerin hem konsantrik hem de eksantrik fazları sırasında, tepe yükleri ve darbeleri çok benzer olarak bulunmuştur. Tendon iyileşmesi ve iyileşmesinden sorumlu önemli bir mekanizmanın eksantrik yükleme değil, yükleme darbesi olduğunu varsayılmıştır. Bu, önceden belirlenmiş bir süre boyunca ağır bir yüke direnerek kolayca kontrol edilen “gerginlik altındaki süre”ye benzer. Bununla birlikte, çalışma, aşil tendonuna uygulanan toplam mekanik yükün, farklı bir hareket türü gerçekleştirerek birkaç yükleme parametresini değiştirerek manipüle edilebileceğini ileri sürmektedir.

Klinik Çıkarımlar
Bu çalışmada, aşil tendonu yükünü kademeli olarak artıran bir egzersiz düzeni oluşturulmuştur. Rutin olarak kullanılan çeşitli egzersizler arasında aşil tendonu yükünü kademeli olarak artıran bir egzersiz sıralaması oluşturulmuştur. Bu yükleme indekslerinden yararlanarak, egzersiz reçeteleri hastaların bireysel yükleme ihtiyaçlarına göre uyarlanabilir.

Hazırlayan: Fzt. Abdulsamet Celayır

Referans: Baxter, J. R., Corrigan, P., Hullfish, T. J., O Rourke, P., & Silbernagel, K. G. (2020). Exercise Progression to Incrementally Load the Achilles Tendon. Medicine and Science in Sports and Exercise.

Daha fazla oku: Tendinopati Rehabilitasyonu