Tendinopati Rehabilitasyonu



Doğrulanmış semptomatik tendinopatisi olan bir birey için rehabilitasyon planının geliştirilmesi, patoanatomik tanıya referanslı karmaşık klinik akıl yürütme gerektirir. Tendon patolojisi ve sonrasındaki rehabilitasyon, patolojinin durumuna göre (tendinopatinin evresi, fonksiyonel değerlendirme, kişinin faaliyet durumu, kinetik zincir boyunca etken sorunlar, komorbiditeler) önemli ölçüde değişecektir. Tendon ve kas birlikte bir muskulotendinöz birim olarak işlev görür. Bunun sadece tendon için değil, rehabilitasyonda da dikkate alınması gerekmektedir. Rehabilitasyon programının her bileşeni, özellikle yükleme, patolojik durumun veya ağrının şiddetlenmesine sebep olmadan belirli bir tedavi aşamasının hedeflerine ulaşmak için, kas, tendon ve kemiklere uygulanan kuvvetlerin seyri, hızı ve büyüklüğü doğru manipüle edilmelidir.
Rehabilitasyon İlerleyişi

Faz 1 – Ağrıyı Azaltma
Tendinopatiyi yönetirken genellikle ilk amaç ağrıyı azaltmaktır. Ağrı, genellikle bir hasta için en rahatsız edici şikayettir ve tendondaki ağrı, bağlı olduğu kastaki aktivitenin azalmasına neden olabilir.Reaktif tendinopati sırasında ağrı daha şiddetli olacaktır. Çoğunlukla tendon, yükteki bir artışa yanıt olarak şişer. Ağrıyı azaltmanın kilit noktası, tendon üzerindeki yükü yönetmektir:
Tendona kompresif yük bindiren aktivitelerden kaçınılmalıdır. Genellikle bu, etkilenen kasın gerilmesini veya doğrudan tendon kompresyonunu içeren herhangi bir aktivitedir.

Tendonun bir yay gibi davranması, enerjiyi depolayıp sonrasına boşaltmak için gerilmesi ve kısalması durumunda gerçekleşen gerilme-kısalma döngüsü (stretch-shortening-cycle – SSC) içeren aktiviteler kesilmelidir.
Izometrik egzersizler ağrıyı azaltmaya yardımcı olabilir. Bu egzersizler, tendon kompresyonunun olmadığı bir pozisyonda, genellikle kasın orta aralığında yapılmalıdır. Ağrıyı azaltmak ve bir miktar kas kapasitesi ve tendon yükünü korumak için 40-60 saniye tutulacak şekilde günde 4-5 defa egzersizler tekrarlanabilirler. Çok tahriş olan tendonlarda çift taraflı egzersiz, daha kısa süre ve tekrar uygulanabilir.
Ibuprofen gibi anti-enflamatuar ilaçlar, reaktif yanıtı azaltmaya yardımcı olmak için kullanılabilir.

Faz 2 – Gücü Artırmak
Ağrı yatıştırıldıktan sonra ikinci faza geçilebilir ve güç üzerinde çalışılabilir. Güç, kuvvet üretme yeteneğidir ve bu bağlamda, kas ve tendonun kuvvet üretme ve yükü yönetme yeteneğini geliştirmek hedeflenmektedir. Kas ve tendon yüke tepki verir, ancak yürüme veya koşma gibi tekrarlayan yüklemelerin önemli adaptif değişiklikleri tetiklemesi olası değildir. Bunun yerine, kas ve tendondaki yük kapasitesini artıran değişiklikleri desteklemek için ağır yüklere ihtiyaç vardır. Güç, kas işlevi için temel bir yapı taşıdır. Yeterli güç olmadan kas zayıf kuvvet ve dayanıklılığa sahip olacaktır.

Egzersiz reçetesi konusunda sunulan birtakım opsiyonlar mevcuttur ancak tek bir reçete yoktur. Ağrı düzeylerine, zayıflıklarına, hastaların hedeflerine ve sporlarının gereksinimlerine bağlı olarak değişkenlik gösterecektir. Asıl soru ne kadar güç gerektiğidir. Genellikle sağ sol eşit kuvvete ulaşmak hedeflenir ve 10RM (10 kez kaldırabileceğiniz maksimum ağırlık) kullanılarak ölçülebilir.


ACSM (Amerikan Spor Hekimliği Üniversitesi) kılavuzları, güç çalışmasına başlarken 8 ila 12RM arasında çalışmayı önermektedir. Ancak kesin parametreler üzerinde bazı tartışmalar mevcuttur ve bu, tendinopatili değil, sağlıklı popülasyon üzerine yapılan araştırmaya dayanmaktadır. Haftada 2-3 kez tekrarlanan, 2-3 dakika dinlenme süreleri ile ayrılan 3 set, 8-12 tekrar önerilmektedir. Kongsgaard ve arkadaşları, ağrıda belirgin bir artış olmaması koşuluyla, 15 RM’de düşük yüklerle başlayan ve 9-12 hafta boyunca 6 RM’ye kadar yükselen kademeli bir yaklaşım kullanmıştır. Squat, leg press ve hack squat egzersizlerini kullanıp her egzersizden 4 set, setler arasında 2-3 dakikalık dinlenme ile haftada 3 tekrarı önermişlerdir.

Uzun vadede, kas gücündeki belirgin değişikliklerin 6-8 hafta sürdüğünü ve tendonların yavaşça değiştiğini, bu nedenle bir yükleme programına yanıt vermenin 3-4 ay sürebileceğini göz önünde bulundurmak gerekir. Yukarıdaki tüm çalışmalar en az 12 haftalık rehabilitasyon programı içermektedir. Kestirme çözüm yoktur! 

Faz 3 – Fonksiyonel Rehabilitasyon
Çoğu kişi için ağrıyı azaltma ve güç kazanma ile birlikte olağan aktivitelerine kademeli bir şekilde dönüş, tendinopatiyi iyileştirmek için yeterli olacaktır. Bu, tendon yük kapasitesini korumak için devam edecek bir güç çalışması ve mantıklı bir antrenman programı ile birleştirilirse, nüks etme riski oldukça düşük olacaktır.
Fonksiyonel güç oluştururken, hastaların hangi aktiviteler için çalıştığı düşünülmeli ve fonksiyonel güç ile koşullanma buna uyacak şekilde ayarlanmalıdır. Fonksiyonel rehabilitasyonu üç geniş kategoride düşünmek yardımcı olabilir:

1. Etkilenen kas ve tendonun fonksiyonel gereksinimlerine özel egzersiz
2. Tüm ‘kinetik zincir’in yük kapasitesinin iyileştirilmesi
3. Tendinopatiyle ilişkilendirilen hareket bozukluğunun üzerine gidilmesi



Kas ve tendon için fonksiyonel rehabilitasyon: Fonksiyonel rehabilitasyon için kasın işlevi, pozisyonu, tekrarları ve setleri geniş düşünülmelidir. Bu; kasın nasıl çalıştığını, aktivite yoluyla hangi pozisyonlarda çalıştığını ve ardından bu durumlarda uygulanacak egzersizleri uyarlamayı içerir. Ayrıca kasın güç-dayanıklılık talepleri ve buna uygun olarak yük ile tekrarların değiştirilmesi düşünülmelidir.

Tüm kinetik zinciri güçlendirmek: Kinetik zincir tabiri ile vücudun bir fonksiyona dahil olan tüm bölümleri kastedilir. Bu sürece dahil olan diğer kaslar güçlendirilirse, teorik olarak etkilenen kas ve tendonların üzerindeki yükün bir kısmı azaltılabilir. Bunu yaparken performans da iyileştirilebilir. Örneğin, aşil tendinopatisi olan bir parkur koşucusunda, yokuş yukarı koşmayı optimize etmek için kalça ve hamstring kaslarının nasıl performans gösterdiğine de bakılabilir.

Spora Dönüş: Aşağıdakiler faz 3’ten spora dönüş aşamasına geçebilmek için yapılmalıdır:
Güçte artış: tekrarları azaltıp güç oluşturmak için kas kasılma hızını arttırmak
Esneme – kısalma döngüleri geliştirmek: Pliometrik antrenman ve kademeli bir şekilde koşuya dönüş yapmak
Enerji depolama egzersizlerinde yükü kademeli artırarak antrenman ile tendona uygulanan aktivasyonun çoğaltılması
Yapılan spora özgü egzersizler eklemek
Hasta tam antrenmanı tolere edebildiğinde rekabet sağlanması

Klinik Çıkarım: Fonksiyonel rehabilitasyon karmaşık bir alan olabilir ve bireyin kişiselleştirilmiş değerlendirilmesini gerektirir. Egzersizler, kinetik zincirin geri kalanının yanı sıra fonksiyondan etkilenen tendon ve kasın yük kapasitesini de artırmak için tasarlanmalıdır. İlgili hareket bozukluğunun belirlenmesi zor olabilir, ancak belirlenirken eklem hareket açıklığı, doku esnekliği, hareket kontrolü ve biyomekaniğin değerlendirilmesini içermelidir. Bu alanlar, ilgili patolojiye uygun şekilde yüklemeye yanıt olan ağrılar izlenerek ele alınmalıdır. Tendon kompresyonlu egzersiz pozisyonları dikkatli uygulanmalıdır.

Hazırlayan: Ece Yüksel

Referans:
Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes : a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Med. 2013 Apr;43(4):267-86.

Daha fazla oku: Tendon Nöroplastik Eğitimi Nedir?

Özet

Bu çalışmada tendinopati rehabilitasyonu ve progresyonuna yönelik bilgiler yer almaktadır.

Tendinopati Rehabilitasyonu