Diyabetik Ayak ve Fizyoterapi


Diyabetik ayak komplikasyonları genellikle iskemi, diyabetik nöropati ve enfeksiyon sebebiyle ortaya çıkmaktadır. Bu komplikasyonların etkileri;
Ayak ülseri komplikasyonları, diyabetli kişilerin hastaneye kaldırılmasının ve amputasyon zorunda kalmasının ana sebebidir.

Diyabet için oluşturulan tüm sağlık maliyetlerinin %20-40’ı diyabetik ayak komplikasyonlarını içerir.

Diyabet ve nöropatili hastaların %7-10’unda ülser gelişir, bu durum diğer komorbiditeleri olan hastalarda %30 olarak görülmektedir.

Hastaların %5-8’i ülser gelişimini takiben 1 yıl sonra amputasyona uğramak zorunda kalacaklardır.

Ayak ülseri, diyabetle ilişkili ampütasyonların %85’inden fazlasından sorumludur. Ayrıca diyabet 45 yaş üstü hastalarda amputasyon riskini 8 kat, 65 yaş üstü diyabetlilerde 8-12 kat ve 65-74 yaş arası diyabetlilerde 23 kat artırmaktadır. 

Diyabetik Nöropati

Diyabetik nöropati nedeniyle hastalarda koruyucu his azalır. Böylece sivri veya keskin bir şeye basmak veya dar ayakkabılar giymek gibi küçük travmalarda hasta ayağını hissetmeyebilir. Bu durum sürekli doku hasarına, ülsere, ayak deformitelerine, artmış plantar basınca ve enfeksiyona yol açabilir.

Diyabetik Yara Ülserleri ve Gecikmiş Doku İyileşmesi

Diyabetik ayakta periferik arter hastalığı, vasküler bozukluğun birincil sebebi olarak görülmektedir. Diyabet ile periferik arter hastalığı gelişme riski artar, ayrıca iskemi yara iyileşmesini geciktiren temel sebeptir. Diyabetik nöropati ve iskeminin bir arada varlığı nöroiskemi olarak adlandırılır. Bu durumlarda yara iyileşmesi iskeminin ciddiyetini etkiler.

Diyabetik Ayak Enfeksiyonları

En sık görülen belirti dokuların dışına çıkan kan sıvısı hacminin (ülser eksüdasyon oranının) artmasıdır.

Diyabetik ayak enfeksiyonları zayıf glisemik kontrole neden olabilir. 

Diyabetik hastalarda derin ayak enfeksiyonları, kan testlerinde enfeksiyon belirteçlerinin bulunmaması sebebiyle, teşhisinde %50 gecikme yaşanmaktadır.

Diyabetik ayaktaki enfeksiyon hızla vücudun geri kalanına yayılabilir ve uygun tedavi edilmezse yaşamı tehdit eden genel septik enfeksiyona yol açabilir.

Charcot Ayağı 

Diyabetik ayak nöroartropatisi olarak bilinen Charcot ayak, diyabetin bir komplikasyonudur ve kontrol altına alınmazsa amputasyona yola açabilir. Nöropatili hastaların eklemlerini ve kemik yapısını etkiler. Diyabet hastalığında ayağı etkilemesi daha sık görülmekle birlikte diz, kalça ve omurgada da görülebilir. En çok görülen belirtiler;

  • İnflamasyon, kızarıklık, sıcaklık                                                                       
  • Eklemlerde instabilite kaynaklı dislokasyon
  • Ayak, ayak bilekleri, bacaklar ve ellerde kas kuvvetsizliği
  • Ayağın plantar tarafından kemiksi çıkıntılar
  • Yürüme paterni bozuklukları
  • Ayak deformiteleri
  • Ayaklarda, kollarda ve ellerde uyuşma

Hasta Değerlendirme

Hastalığın hikayesi

  • Kullandığı ilaçlar
  • Kardiyovasküler risk faktörleri
  • Meslek, yaşam tarzı
  • Diyabet semptomları ve komplikasyonları
  • Ayak ülseri hakkında bilgiler, tedavisi, süresi ve risk faktörleri

İnspeksiyon (En az yılda 1 kere)

  • Vasküler
  • Dorsal pedis nabzı
  • Tibialis posterior nabzı
  • Venöz dolgunluk süresi
  • Ayağın görünümü

Nörolojik

  • Monofilaman testi
  • Vibrasyon (128-Hz diapozan) testi
  • Ayak dorsalinde sivri-künt dokunma hissi
  • Aşil tendon refleksleri
  • Ayak deformiteleri ve kemik çıkıntıları


Ülser (Ayağın perfüzyonuna, boyutuna, genişliğine ve enfeksiyon varlığına bakılmalı)

Enfeksiyon

  • Lokal inflamasyon belirtileri ve semptomları: irinli sekresyon, kızarıklık, sıcaklık, şişme, ağrı, gecikmiş iyileşme ve kötü koku
  • Sistemik belirtiler: Ateş ve kötüleşmiş genel durum
  • Ülserde artan eksüdasyon

X-Ray (Osteomyelit, osteoliz, eklem efüzyonu, yabancı dokular ve gaz)

MRI, Kemik Tarama Testi, BT 

İnvazif Olmayan Vasküler Yöntemler

  • Ayak basıncı
  • Ayak bileği - kol sistolik basınç indeksi (0.9-1.2 normal, <0.6 önemli iskemi)
  • Ayak parmak basınçları 

Subtalar ROM ( normal değerler: pronasyon 5°, supinasyon 20°, inversion 30°, eversion 18°)

Ayak Bileği Deformiteleri
Bunyonlar, nasırlar, çekiç parmak deformitesi, batık ayak tırnakları

Diyabetik Ayak ve Fizyoterapi

Fizyoterapistler, diyabetik ayak komplikasyonlarının önlenmesinde ve tedavisinde yer alır. Fizyoterapi; yürüme eğitimi, duruş, denge, diyabetik ayağa yük vermeden yürüme, egzersiz uygulamaları ve hasta eğitimini kapsar.

2009 yılında yapılan bir çalışmada TENS uygulamasının diyabetik nöropatide ağrı tedavisi için etkili olabileceği bulunmuştur.

2008 yılında yapılan başka bir çalışmada, diyabetik nöropatik hastalarda fizyoterapinin önemli bir rol oynadığı sonucuna varılmıştır. Bu çalışmada hastalara 12 hafta boyunca ülser üzerine lazer uygulamaları, peroneal sinir gövdesine lazer biyostimulasyon uygulamaları, spesifik dorsifleksiyon ve ayak bileği eklem hareket açıklığı egzersizleri ve ayak bakımı ve ev egzersizleri eğitimi verilmiştir.

Diyabetli hastalarda egzersiz programının sürdürülmesi, uzun vadeli kardiyovasküler faydalar ve azalmış mortalite ile ilişkili olduğu için önemli bir hedeftir.

Orta derecede aktif olan insanlar, hareketsiz olanlara kıyasla %30-40 daha düşük diyabet riski taşır.

Haftada en az bir kez şiddetli egzersiz yaptığını bildiren kadınlarda, haftalık egzersiz yapmayan kadınlara göre 8 yıl takip süresi boyunca tip2 diyabet insidansı daha düşük bulunmuştur. 

Menopoz sonrası dönemde düzenli egzersiz yapan kadınlarda sedanter kadınlara göre daha düşük diyabet insidansı bulunmuştur.
Egzersiz insülin duyarlılığını iyileştirerek tip 2 diyabet riskini azaltabilir.

İnsülin direncini düşürmede fiziksel aktivitenin etkisi kısa sürelidir. Bu nedenle fiziksel aktivite düzenli olarak yapılmalı ve yıllar boyunca devam ettirilmelidir.

Hasta Eğitimi

Ayaklar günlük olarak incelenmeli. Kesikler, kabarcıklar, kızarıklık, şişlik, veya tırnak problemleri kontrol edilmeli ve herhangi bir değişiklik fark edildiğinde doktora bildirilmelidir.

Ayaklar ılık su ile düzenli yıkanmalıdır.

Ayaklar yumuşak bir bez veya sünger ile yıkanmalı, özenli bir şekilde kurutulmalıdır.

Ayak parmaklarının arası mantar enfeksiyonlarına neden olabileceğinden dikkatlice kurutulmalıdır.

Tırnaklar dikkatlice kesilmeli, nasırlar koparılmamalıdır.

Temiz ve kuru çoraplar her gün değiştirilmelidir.

Uygun ayakkabı seçimi yapılmalı, özellikle ter önleyici ayakkabılar tercih edilmelidir. 

Asla çıplak ayakla yürünmemelidir.

Sigara içilmemeli, kan seviyeleri kontrol altında tutulmalıdır.

Periyodik ayak muayeneleri yapılmalıdır.

Hazırlayan: Uzm. Fzt. Nuri Sengir

Referanslar
Lepäntaloa M, Apelqvistc J, Setaccie C, Riccof JB, de Donatoe G, Beckerg F, Robert-Ebadig H, Caoh P, Ecksteini HH, De Rangok P, Diehml N. Chapter V: Diabetic Foot. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2011;42(S2):S60-74
Pedrosa HC, Leme LA, Novaes C, Saigg M, Sena F, Gomes EB, Coutinho A, Borges Carvalho WJ, Boulton A. The diabetic foot in South America: progress with the Brazilian Save the diabetic foot project. International Diabetes Monitor. 2004;16(4):17-23

Daha fazla oku: Covid-19 ve Pulmoner Rehabilitasyon

Özet

Bu makalede diyabetik ayak, diyabetik ayak enfeksiyonları, hasta değerlendirme ve tedavide fizyoterapinin yeri üzerinde durulmaktadır.

Diyabetik Ayak ve Fizyoterapi