Düşük ayak, ayak bileğinin aktif dorsifleksiyonunu kontrol eden peroneal sinir probleminden kaynaklanır ve bu da yürüyüş sırasında topuk vuruşunun olmamasına ve dolayısıyla ayağın düşmesine yol açar. Ortak peroneal sinir, siyatik sinirin L4, L5, S1 dallarının arka bölümlerinden oluşur. Bu sinir, fibula başının arkasında palpe edilebilir ve fibula boynuna dolanır. Ortak peroneal sinirdeki hasarla birlikte, tibialis anterior ve ayağın diğer dorsifleksörlerinde zayıflık oluşur.

Fotoğraf: Düşük ayak için bir ortez (AFO) göstermektedir.

Ortak peroneal sinir, fibula boynunun etrafına dolanırken oldukça savunmasız bir konumdadır. Bundan dolayı aşağıdaki nedenlerle zarar görebilir:

• Dizde travma veya yaralanma
• Total diz artroplastisi
• Nörolojik bozukluklar (inme vb.)
• Ameliyat sırasında fibula başının sıkışması, örn. turnike.
• Fibula kırığı
• Tibial platoda kırık.
• Patellar dislokasyon (%33 sinir hasarı riski).
• Ayak bileği inversiyon yaralanması

Değerlendirme

Hasta Öyküsü: herhangi bir diz travması, yakın zamanda yapılan spinal veya periferik extremite cerrahisi ve ailede nörolojik hastalık öyküsü varsa not edilir.

Ayak bileği dorsifleksiyonunun değerlendirilmesi

Nörolojik muayene

Yürüyüş değerlendirmesi

Elektromiyografi (EMG) ile sinir iletim hızı değerlendirilebilir.

Ayak ve bileğini test ederken, düşük ayak için pozitif bir test olarak ağırlık taşınmayan bir pozisyonda aktif dorsifleksiyon görülmemesidir. Ayak bileğinde sertlik olmadığından emin olmak için pasif ROM u test etmek de önemlidir. Kısacası ayak ve ayak bileğine tam bir değerlendirme yapmak önemlidir. 

Hastanın yürüyüşü herhangi bir klinik ortamda değerlendirilmelidir. Düşük ayakta yürüme paterni hastadan hastaya değişen farklı şekillerde ortaya çıkabilir:

Bazı hastalar etkilenen tarafta kalça fleksiyonu miktarını artırabilir ve zeminle temasları daha uzun süreli olabilir:

Nörojenik ağrı, ortak peroneal sinire verilen hasar nedeniyle yaşanabilir. Bu ağrı, diz yan tarafında olduğu gibi ayağın sırt kısmında da olabilir. Sinir hasarına işaret eden duyusal değişiklikler de yaşanabilir. Hasta nöropatik ağrı yaşıyorsa, uygun analjezi kullanılarak ağrı da ele alınmalıdır. Ortak peroneal sinirin felci varsa, ana semptom, dorsifleksiyon yapan L4-L5 seviyesine bağlı kas gruplarının zayıflaması nedeniyle ayağın düşmesidir. Bu durumun, yaralanmadan bir yıl sonra hastaların üçte ikisinde düzeldiği görülmüştür. 

Tedavi

Düşük ayak durumunu iyileştirmenin bir yolu, splint kullanmaktır. Ayağı plantar fleksiyonda tutmak için sağlam bir ayak bileği-ayak ortezi (AFO) veya ayak ateli kullanılabilir. Bunlar, yürüyüş sırasında dorsifleksiyon miktarını artırmaya çalışır ve ayak parmakları yere takılmadığı için düşmeleri önleyebilir.

Fizyoterapi müdahaleleri normalde aktif dorsifleksiyonu ve kas iyileşmesini teşvik etmek için kademeli egzersizlere odaklanır. Bu egzersizlerin atrofiyi önlediği ve iyileşmeyi hızlandırdığı gösterilmiştir. Kontraktür ve sertliğin önlenmesi de fizyoterapinin önemli bir hedefidir çünkü diz travmalarına kıyasla nörolojik durumlarda sertlik daha fazladır. 

Etkilenen kas gruplarına elektrik stimülasyonu bağlamanın da iyileşme sürecini desteklediği görülmüştür. 

Cerrahi

Cerrahi müdahale ile sinir onarımı mümkündür. Ekstrem durumlarda tibialis posterior transpozisyonu ile aktif dorsifleksiyon kazanılabilir. Ameliyatın aktif dorsifleksiyon kuvvetini iyileştirmede ve AFO kullanımının azaltılmasında başarılı olduğu gösterilmiştir.

Ayırıcı Tanılar:

• L5 radikülopati
• Üst motor nöron lezyonu
• Kronik veya kalıcı ağrı
• Siyatik sinir yaralanması

Hazırlayan: Ayşe Demirtaş

Referans
Palastanga N & Soames R Anatomy and Human Movement, Structure and Function. 6th ed. China: Elsevier(Churchill Livingstone) Limited; 2012.
Park JH, Restrepo C, Norton R, Mandel S, Sharkey PF, Parvizi J. Common peroneal nerve palsy following total knee arthroplasty: prognostic factors and course of recovery. The Journal of arthroplasty. 2013 Oct 1;28(9):1538-42

Daha fazla oku: Ayak ve Ayak Bileği Artropatileri