Myofasyal pelvik ağrı, aynı zamanda myofasyal pelvik ağrı sendromu olarak da adlandırılan, kas-iskelet sistemini etkileyen bir durumdur. Genellikle, kronik pelvik ağrının (CPP) tanınmayan ve tedavi edilmeyen bir bileşenidir ve yüksek oranda yanlış tanı ve tıbbi müdahalelerin yüksek başarısızlık oranı ile ilişkilidir.

Miyofasiyal pelvik ağrı, pelvik taban kaslarında ve bağlayan fasyada bulunan ağrıyı ifade eder. İskelet kaslarında hassas noktaların, myofasiyal tetik noktalarının (MTrP) olumsuz semptomları ile karakterizedir. Eşzamanlı tıbbi patoloji olmaksızın tek başına var olabilir, ürolojik, jinekolojik ve kolorektal tıbbi durumların veya diğer kas-iskelet-sinir sorunlarının bir öncüsü veya sonucu olarak var olabilir. Myofasyal ağrı sendromunun ayırt edici tanı göstergesi, ağrıyı bitişik bölgelere yönlendiren pelvik taban kas sistemindeki miyofasiyal tetik noktalarıdır.

Kronik pelvik ağrı literatüründeki çalışmalar, farklı kökenlere sahip tıbbi koşullarda myofasyal tetik noktaların veya hipertonik pelvik taban kaslarının varlığını göstermiştir.

Anatomi:

Pelvik taban veya perine, gövdenin pelvik diyaframın altında bulunan kısmıdır.

Anal üçgen (arka kısım): Anal kanal, her iki tarafta iskiorektal fossa ve eksternal anal sfinkter içerir;

Ürogenital üçgen (ön kısım): Ürogenital kanalların dış genital bölgelerini ve terminal kısımlarını içerir. Arka kısım pelvik diyafram tarafından kapatılır ve pelvisin alt kısmının ön kısmı ürogenital diyafram tarafından kapatılır.

Öncelikle, pelvik taban kas sistemi aşağıdaki temel rolleri sağlar:

Pelvik organlar ve içerisindeki yapılar için destek sağlama

Karın içi basıncındaki artışlara dayanma

Omurga / pelvisin stabilizasyonuna katkıda bulunma

Üretral ve anal sfinkterlerde kontinansı koruma

Cinsel tepki ve üreme işlevi

Etiyoloji

Mekanik Faktörler:

Direkt travma, kronik zayıf duruş veya vücut mekaniği, ergonomik stresörler, eklem hipermobilitesi, bacak uzunluğu tutarsızlığı, skolyoz, pelvik torsiyon gibi faktörler, uzun süreli motor görevler sırasında kasın düşük seviyeli statik eforuna bağlı olarak artmış kas gerginliği, kas ağrısı ve yaralanmasına neden olabilir.

Mekanik faktörler ayrıca önceki ameliyatlar, doğum travması, çocukluk düşmeleri, yaralanmalar, kazalar, hastalıklar, fiziksel veya cinsel istismar, tekrarlayan hareket kalıpları, dolaşımın azalmasına, lokalize hipoksi ve iskemiye neden olabilen kas strainlerinden(yırtılmaları/gerilmeleri) de oluşabilir. Bu koşullar nihayetinde myofasyal tetik noktaların oluşumuna neden olabilir.

Beslenme Faktörleri:

Beslenme eksiklikleri genellikle myofasyal pelvik ağrısı olan kadınlar arasında yaygındır, ancak genellikle gözden kaçırılır. B1, B6 ve B12 vitaminleri, folik asit, C ve D vitamini, demir, magnezyum ve çinko eksikliklerinin tümü kronik myofasyal tetik noktalarla ilişkilendirilmiştir. Kronik myofasyal tetik noktası olan kişilerin ,% 16 sı yetersiz B12 seviyesine sahipken,% 90 ı uygun D vitamini içermez.

Psikolojik Faktörler:

Psikolojik stres altta yatan myofasyal tetik noktaları da harekete geçirebilir. Stres, aşırı sorumlu kişilikler, depresyon, anksiyete-depresyon sendromu, hepsi myofasyal tetik nokta aktivasyonuna katkıda bulunabilir. Zihinsel ve duygusal stresin myofasyal tetik noktalarda elektromiyografik aktiviteyi artırdığı gösterilmiştir, oysa tetik noktası olmayan komşu kas, elektriksel olarak değişmeden kalır.

Myofasyal pelvik ağrı ile sonuçlanabilecek diğer faktörler arasında kronik enfeksiyonlar, metabolik faktörler bulunur.

Myofasyal Pelvik Ağrının Mekanizması:

Myofasyal pelvik ağrı semptomları pelvik taban kaslarındaki hassas noktalar ve myofasyal tetik noktalardan kaynaklanır. Bu tetik noktalar genellikle komşu bölgelere hassasiyet veya ağrıya sebep olur. Miyofasiyal tetik noktaları lokalize, genellikle kaslarda ("gergin bantlar") veya fasya olarak bilinen ilişkili bağ dokusunda aşırı ağrılı yumrular veya nodüllerdir.

Aktif, ikincil veya gizli olarak sınıflandırılırlar.

Aktif Tetik Noktalar:

• Uyarı olmadan yerel veya yönlendirilmiş ağrı veya duyusal rahatsızlıklar yaratır.
• Her zaman hassastır.
• Sürekli ağrılı noktalar
• Palpasyonla, kası bastırırken, gererken ve mobilize ederken ağrı artar.

Gizli Tetik Noktalar:

• Orijinal tetik noktanın referans alanı içinde gelişir.
• Şiddetli fiziksel, duygusal veya diğer ilişkili stres faktörleri tarafından etkinleştirilmedikçe semptomları tetiklemeyecektir.
• Aktivasyonla aktif hale gelirler.

İkincil Tetik Noktalar:

Yaralı kası telafi etmeye çalışan agonist ve antagonist kasların kasılmasına yanıt olarak ortaya çıkar.

Klinik Sunum:

Myofasyal pelvik ağrı semptomları, pelvis ve pelvik tabanın herhangi bir bölgesinde ve ayrıca karın, sırt veya bacaklardaki distal alanlarla ilgili olarak tanımlanır.

Ağrı: 

• Sabit
• Belirsiz
• Aralıklı
• Yaygın
• Keskin ve spesifik
• Sancılı, yoğun veya derin ağrı

Dinlenme Semptomları:

Genellikle adet kanaması, uzun yürüyüşler, uzun süreli oturma, dışkılama, cinsel ilişki gibi belirli faktörlerle tetiklenir.

Tanı Prosedürleri 

Fiziksel inceleme: Klinisyenin myofasyal tetik nokta incelemesi, ayrıntılı bir geçmiş, hareket paternlerinin incelenmesi, yayılan edilen ağrı paternleri bilgisi ile yönlendirilir. Tetik noktalarının varlığını belirlemek için pelvik tabanın manuel muayenesi gereklidir. Tetik noktaları en iyi kas lifine dik olarak palpe edilir ve karın, pelvis ve perine bölgesinde gergin bant ve hassas nodülü bulmaya çalışırken, parmak pedleri kullanılarak düz bir yaklaşım tercih edilir. Fizik muayene sırasında, bir tetik noktayı tespit etmek için güvenilir bir klinik kriter geliştirilmiştir:

Belirgin gergin bir bant

Gergin bantta hassas bir nodül

Kadının ağrısının hassas nodül üzerine baskı ile yeniden oluşması

Esneme veya tam hareket açıklığı için acı verici sınır

Bir tetik noktanın ek bir işareti, bir tetik noktası palpe edildiğinde "atlama işareti" olarak da adlandırılan, elle tutulur, görünür bir yerel seğirme tepkisidir.

Miyofasiyal Sendromun Doğrulayıcı Bulguları:

Palpasyonla veya bir EMG iğnesinin bir tetik noktaya yerleştirilmesiyle indüklenen yerel seğirme yanıtı, hareketin görme, palpasyon veya ultrason görüntüleme ile saptanmasıyla kanıtlanır.

Her kas için yayılan ağrı

Ağrı Yönetimi:

Myofasyal pelvik ağrı yönetimine en iyi yaklaşım multidisipliner bir yaklaşımdır. Ekip aşağıdaki sağlık uzmanlarından oluşabilir:

Fizyoterapist: myofasyal pelvik ağrıdan şüpheleniliyorsa veya kas-iskelet taraması ve pelvik taban kas değerlendirmesi semptomları yeniden oluşturuyorsa 

Psikolog: psikolojik / duygusal sorunları yönetmeye yardımcı olmak için

Cinsel endişelere yardımcı olmak için klinik seksolog veya seks terapisti

Ürologlar, ürojinekologlar, gastroenterologlar ve diğer uzmanlar

Medikal Yönetim:

Antibiyotikler (pelvik enfeksiyon durumunda)

Lokal anestezi (tetik noktaları devre dışı bırakmak için)

Fizik Tedavi:

Hastanın şikayetleri ile ilgili olarak, özellikle ağrının ve ilgili üriner, gastrointestinal veya cinsel semptomların doğası, ilerlemesi ve stabilitesi ile ilgili kapsamlı bir geçmiş elde edilir. Ayrıca fiziksel muayene, birincil ve katkıda bulunan ağrı oluşturan faktörleri belirlemeyi, gelecekteki yeniden değerlendirme için fonksiyonel aktiviteler dahil olmak üzere objektif ölçümleri kullanarak temel durumu belirlemeyi ve uygun bir bakım planını başlatmayı hedefler.

Pelvik Taban Rehabilitasyonu:

Pelvik taban rehabilitasyonu, myofasyal pelvik ağrı tedavisinin bir bileşenidir. Tedavi müdahaleleri şunları içerir:

Pelvik tabanın ağrılı tetik noktalarının miyofasyal gevşetilmesi

Kalça, gluteal, pelvik ve karın kaslarına germe egzersizleri

Kasma-gevşetme tekniği ve ardından uzun süreli germe

Hasta Eğitimi:

Hastalar semptomları şiddetlendirebilecek faaliyetler konusunda eğitilmelidir (kegel egzersizleri, abdominal kasılmalar, sıkı giysiler gibi). Ayrıca, myofasyal pelvik ağrı yönetiminde, hastaları uygun postür, kendi kendine yönetim ve gevşeme teknikleri konusunda eğitmek faydalıdır. Hasta eğitimi ,ağrıyı tetikleyebilecek psikolojik faktörlere ilişkin bilişsel başa çıkma stratejilerini de içerebilir.

Prognoz:

Çoğu durumda, tıbbi ve fizik tedavi yönetimi ile üç veya dört aylık tedaviden sonra, iki haftalık birer saatlik seanslar, evde günlük belirli esneme programları, vücut gevşeme teknikleri ve stres yönetimi ile net iyileşme belirtileri görülmektedir. Bununla birlikte, myofasyal sendromun istikrarlı ve kalıcı bir şekilde iyileştirilmesi için iki yıla kadar tedavi gerekli olabilir.

Sonuç:

Myofasyal pelvik ağrı, genellikle sağlık çalışanları tarafından uygun şekilde tanımlanamayan kadınlarda kronik pelvik ağrının önemli bir bileşenidir. Myofasyal pelvik ağrı ile başvuran kadınlar pelvis, pelvik taban ve distalde karın, sırt ve bacaklarda semptomları tarif edebilir. Uygun bir kas-iskelet sistemi taraması ve pelvik taban kas değerlendirmesi, kronik pelvik ağrının myofasyal pelvik ağrı bileşeninin semptomlarını yeniden oluşturmaya yardımcı olabilir. Fizyoterapi, kapsamlı bir tedavi yaklaşımı kullanarak myofasyal pelvik ağrı yönetimine etkili bir şekilde yardımcı olabilir.

Hazırlayan: Fzt. Burcu Zehra Sivri
Pastore EA, Katzman WB. Recognizing myofascial pelvic pain in the female patient with chronic pelvic pain. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing. 2012 Sep 1;41(5):680-91.
Itza Santos F, Zarza D, Serra Llosa L, Gómez Sancha F, Salinas J, Bautrant E. Myofascial pain syndrome in the pelvic floor: etiology, mechanisms, symptoms, diagnosis, and treatment. Pelvic Pain: Causes, Symptoms and Treatments. 2012
Itza F, Zarza D, Serra L, Gomez-Sancha F, Salinas J, Allona-Almagro A. Myofascial pain syndrome in the pelvic floor: a common urological condition. Actas Urológicas Españolas (English Edition). 2010 Jan 1;34(4):318-26.

Daha Fazla Oku: Biofeedback Kılavuzlu Pelvik Taban Kas Eğitiminin Doğum Sonrası Stres Üriner İnkontinans Üzerine Etkileri