Protez Rehabilitasyonunda Yürüme

Normal Yürüyüş


'Normal yürüyüş', yaş ve cinsiyet de dahil olmak üzere birçok değişkene göre genelleştirilmiş bir paterni tanımlamak için kullanılır. Tam bir yürüyüş döngüsü bir ekstremitenin ilk teması ile başlar ve aynı ekstremitenin tekrarlanan ilk teması ile sona erer ve bunu yaparken yürüyüşün tüm aşamalarını gerçekleştirir. 

 
 
 
İlk Temas: Topuk vuruşu olarak da bilinir. Bu, ayağın zeminle temas ettiği ilk andır. Kalça yaklaşık 20-30 dereceye kadar fleksiyona gelir, diz 0-5 derece fleksiyona gelir, ayak bileği nötraldedir ve topuk zeminle temas halindedir. İlk temas, çift destek evresinin ilk aşamasıdır. İlk temasın amacı, vücut ağırlığının ileriye doğru yer değiştirmesine hazırlık olarak ekstremiteyi stabilize etmektir.

Yüklenme Fazı: Ayak pronasyon yaparak zeminde düzleşir. Kalça ekstansiyona başlar ve topuğu bir 'rocker' olarak kullanarak vücudu öne ve ayağın üzerine doğru iter. Diz daha sonra şok emilimini sağlamak için 15-20 derece kadar fleksiyona gelir. Bu aşamanın amacı şok emilimi, ağırlık taşıma stabilitesi ve ilerlemenin sağlanmasıdır.

Basma Fazı Ortası: Tek destek evresinin ilk yarısıdır. Ağırlık topuktan yavaş yavaş ayağın ortasına doğru taşınırken, diğer ayak yerden kalkmaya başlar. Kalça ve diz ekstansiyona giderken ayak bileği 10 derece kadar dorsifleksiyon yapar. Vücut ağırlığı tamamen tek bacak üzerindedir.

Basma Sonu: Tek destek evresinin ikinci yarısıdır; diğer bacak yerden kalkarken başlar. Yüklenilen ayağın topuğu yerden kalkar ve kalça ekstansiyonu artarken vücut ağırlığı öne doğru hareket eder. Diz tam ekstansiyon kazanır ve tekrar fleksiyona gelmeye başlar. Bu aşama, yüksüz bacak zeminle temas ettiğinde tamamlanır.

Salınım Öncesi: 'Toe off' olarak da bilinir ve duruş fazının son aşamasıdır. Diğer bacak artık ilk temas aşamasındadır. Bacak, ağırlığı karşı ekstremiteye aktarmak için öne doğru bir itme yapar. Ayak bileği 20 derece plantarfleksiyon yaparak ayağı yerden iterken, diz yaklaşık 30 derece fleksiyon, kalça yaklaşık 20 derece ekstansiyon yapar.

Erken Salınım: Ayak bileği yaklaşık 10 derece dorsifleksiyon yaparak ayağı yerden kalkmaya hazırlar. Kalça 20 derece fleksiyon, diz 60 derece fleksiyon yaparak yerden kaldırılır. Diğer ayak basma fazı ortasında olacaktır. Boşta kalan ekstremite, duruş fazındaki bacakla aynı seviyeye geldiğinde ilk salınım fazı tamamlanmış olur.

Salınım Ortası: Diz 30 derece kadar ekstansiyon yapar, ayak bileği nötraldedir ve yerle teması yoktur.

Salınım Sonu: Geç salınım olarak da bilinen bu durumda, ayağın zeminle temas etmesi için kalça hafifçe ekstansiyona, diz tamamen ekstansiyona gelir ve ayak bileği nötrale gelir. Böylece yürüyüş dögüsü tamamlanmış olur.
 ,

 

Protez Yürüyüşü


Amputasyondan sonra, ampute kişi daha akıcı bir yürüyüş modeli oluşturmak için farklı kas gruplarını kullanır. Ekstremite kaybını telafi etmek için gereken eforun artması nedeniyle gereken toplam enerji tüketimi daha yüksektir. Ampute olmayan bir kişide metabolik oksijen tüketimi miktarı, artan yürüme mesafesi ve hızıyla doğrudan ilişkilidir. Ancak ampute kişilerde bu metabolik maliyet normal hızda bile daha yüksektir. Ortalama olarak bu artan enerji gereksinimleri şu şekildedir:
  • Travmatik Transtibial Yürüyüş: %25 artan enerji gereksinimi
  • Vasküler Transtibial Yürüyüş: %40 artan enerji gereksinimi
  • Travmatik Transfemoral Yürüyüş: %68 artan enerji gereksinimi
  • Vasküler Transfemoral Yürüyüş: %100 artan enerji gereksinimi

Transtibial Yürüyüş


Ortalama yürüyüş paterni, hareketlilik için kullanılan protezin türüne bağlı olarak değişecektir, ancak genellemeler yapılabilir.
Protezin ayak bileği, anatomik ayak bileğine kıyasla daha az hareket açıklığına sahiptir. Bu da topuk vuruşunun uzamasına ve basma fazı temasından önce topuktan ağırlık taşınmasına ve ön ayak yüklenmesinin gecikmesine neden olur. 
Diz fleksiyonu ilk temasta azalır ve elde edilen toplam maksimum fleksiyon, ayak zemin temasına doğru ilerledikçe azalır. Protezsiz ekstremitenin salınım fazı sırasında vücut ağırlığı, basma fazında olan protezli ekstremitenin üzerinde öne doğru hareket etmeye başlar. Protezsiz ekstremitede yeterli adım uzunluğunu elde etmek için protezde topuğun yükselmesi daha erken gerçekleşir. Elde edilen topuk yükselmesi normal bir yürüyüş paternindekinden daha fazladır.  Bu, vücutta bir yükselme yaratır ve vücut ağırlığı ekstremiteye daha hızlı verildiği için protez olmayan tarafta (veya sağlam tarafta) daha büyük bir yükleme kuvvetine neden olur (yaklaşık %130). Bu kuvveti absorbe etmek için daha fazla quadriseps kasılması gerekir. Protez ekstremitedeki toe off kuvveti azalır ve bu da kalça fleksörleri tarafından kompanse edilir. Protez ekstremitedeki diz fleksiyonu, bir miktar hamstring kasılmasının yanında esas olarak quadrisepsin eksantrik kasılmasıyla gerçekleşir. 

Basma fazı sırasında, protez ekstremitenin harcadığı efor, normal ekstremite tarafından harcanacak olana göre %50 oranında azalır, bu durum ekstremitenin üst kısmındaki kaslarda daha fazla enerji harcanmasıyla kompanse edilir. Protezin rocker etkisi instabilitenin artmasına neden olur ve protez taraftaki diz fleksiyonunun azalması, stabiliteyi sağlamak için kalça kaslarının daha fazla enerji harcamasına neden olur. Vücut öne hareket ederek ağırlık aktarırken, ihtiyacı olan enerjiyi gövde kaslarını kasarak karşılamaya çalışır.

Protezin ayak bileği hareketini azaltması nedeniyle, kalçadaki ekstansiyon aralığı sağlam ekstremiteninkinin yarısına düşer. Protezsiz taraftaki duruş süresi de protezli tarafa kıyasla artar.

Transfemoral Yürüyüş


Transfemoral amputasyonu olan bir kişi hem diz hem de ayak bileği ekleminin kaybını kompanse etmek zorundadır. Yürüyüş fazlarının niteliği ameliyatın kalitesinden, protezin tipinden ve hizalanmasından, güdüğün durumundan, kalan kas yapısının uzunluğundan ve bunların birbiriyle olan ilişkisinden etkilenir.

Yürüme döngüsünün ana odak noktası, basma fazı sırasında dizin bükülmesini önlemektir. Sabit diz protezi yapısı gereği bu sorunu oluşturmaz. Serbest diz protezi ise, dizin bükülmesinin meydana gelmemesini sağlamak için basma fazı boyunca yaklaşık %30-40 oranında daha uzun süre ekstansiyonda kalmalıdır. Bu ekstansiyon, topuk vuruşunun uzamasına neden olur ve vücut, protez bacak üzerinde ileri doğru hareket eder. Protez tarafındaki kalça ekstansörleri, protezin ağırlık taşıması sırasında stabilizasyon için çalışır.

Protez ekstremitenin salınım fazı sırasında, sağlam taraftaki kalça ekstansörleri ve baldır kasları, sağlam ekstremitenin ileri doğru salınması için yardımcı olur. Protez ekstremitedeki kalça fleksörleri normal yürüyüş sırasında gereken kasılma kuvvetini üretmelidir. Uyluk kaslarının kaldıraç kolunun kısalması nedeniyle transfemoral amputasyonda genel kontrol ve güç azalır, bu da kasılma kuvvetini azaltır. Sabit diz (kilitli diz) protezi olan amputelerde, diz fleksiyonu ve ayak bileği dorsifleksiyonunun olmaması nedeniyle salınım fazı sırasında ayakla zemin arasındaki mesafe azalır. 

Sağlam ekstremite üzerindeki duruş süresi, protezden kaynaklanan dengesizlik ve mevcut hareket açıklığının azalması nedeniyle transtibial amputelerde olduğu gibi artar. Genel enerji harcaması, protez nedeniyle iki eklemin yoksunluğundan dolayı transtibial ampute için gerekenden daha yüksektir. Yürüyüş döngüsü boyunca stabilite ve hareket için kalça ve gövde kasları ile kontralateral ekstremite daha fazla kompansasyon yapar.

Transfemoral amputasyonu olan bir kişi, amputasyonu olmayan birine göre %30 daha yavaş yürüyecektir. Sağlam ekstremite, protezli tarafa göre daha yüksek yer tepkime kuvvetine uğrayacaktır. Sağlam ayak bileği, diz ve kalça da daha büyük eklem momentlerine sahip olacaktır. Tüm bunlar asimetriye yol açarak bel ağrısı ve sağlam ekstremitenin osteoartritine neden olabilir.
Harandi ve arkadaşları transfemoral amputasyonu olan kişilerle ilgili olarak aşağıdaki bulguları elde etmiştir:

  • Yürüme sırasında kompansasyon stratejileri kullanılır. Sağlam ekstremitenin kasları mediolateral denge için gereklidir. Protez, yürüyüşün duruş fazı sırasında destek ve progresyon sağlar. Protez tarafına doğru artmış bir pelvik tilt olduğunda, kişinin kalça hareketinde de bir azalma olur.

Yürüyüş Deviasyonları


Ampute yürüyüşünü değerlendirirken normal yürüyüşün ve amputelerin yürüyüşünün nasıl etkilendiğinin farkında olmak önemlidir. Ayrıca amputasyonu olan hasta protezi, kas zayıflığını, denge eksikliğini ve korkusunu kompanse etmek için benimseyeceği deviasyonlar olabilir. Bu deviasyonlar değişmiş bir yürüyüş paterni oluşturur ve yürüyüş rehabilitasyonunun bunları kapsaması gerektiğinden fizyoterapistlerin bu konuda bilgi sahibi olması son derece önemlidir.
https://youtu.be/Syv3vfwm2Js

Özet


Ampute bireyler fonksiyonel ve fiziksel bir değerlendirmeye tabi tutulmalı ve rehabilitasyon kişiselleştirilmiş fonksiyonel hedeflere dayandırılmalıdır. Kapsamlı bir değerlendirmeden sonra bireyselleştirilmiş egzersiz programları geliştirilir. Normal yürüyüşün, deviasyonların ve bunların nedenlerinin farkında olmak, doğru rehabilitasyonunun temelini oluşturur. Rehabilitasyon sırasında kullanılabilecek çok sayıda teknik vardır ve bunların hepsi her hasta için uygun olmayacaktır, bu nedenle her program ve teknik her hastaya uygulanmamalıdır. Rehabilitasyon programı oluşturulurken ampute hastanın amputasyondan önce sahip olduğu aktivite seviyesi, genel sağlık durumu ve hastanın gelişme potansiyeli göz önünde bulundurulmalıdır. Kontrollü bir ortamda kazanılan fonksiyonun kendi evindeki fonksiyonel ortama aktarılması hedeflenmelidir.

Hazırlayan: Fzt. Ece Yüksel
Fish DJ and Nielsen CP. Clinical Assessment of Human Gait. Journal of prosthetics and Orthotics 1993. 2(39).
Perry J and Burnfield J.M Gait Analysis, Normal and Pathological Function. 2nd Ed. USA, SLACK Incorporated USA 2010
Physiopedia. Gait Cycle http://www.physio-pedia.com/Gait_Cycle (accessed 5 February 2015)
Global HELP Organization. Understanding & Analyzing Gait For The Clinician: Part 05 [The Gait Cycle] May 2018. Available from: https://youtu.be/96nLX6sm9Yw.
Kishner's Gait Analysis after Amputation updated July 2013 http://emedicine.medscape.com/article/1237638-overview (accessed 3 February 2015)
Smith D,, Michael J, W and Bowker J,H American Academy of Orthopaedic Surgeons. Atlas of Amputations and Limb deficiencies. Surgical, prosthetic and rehabilitation Principles. 3rd Ed. USA. 2011
Australian Physiotherapists in Amputee Rehabilitation http://austpar.com (accessed 7 February 2015)
Harandi VJ, Ackland DC, Haddara R, Lizama LE, Graf M, Galea MP, Lee PV. Gait compensatory mechanisms in unilateral transfemoral amputees. Medical Engineering & Physics. 2020 Jan 7.
American Academy of Orthotists and Prosthetists. Prosthetic Observational Gait Scale (POGS). Dec 2017. Available from: https://youtu.be/Syv3vfwm2Js
Gailey R,S and Curtis R,C. Physical Therapy Management of Adult Lower-Limb Amputees. Atlas of Limb Prosthetics; Surgical Prosthetic and Rehabilitation Principles. Chapter 23. Abridged version. O and P Virtual Library
British association of Chartered Physiotherapists in Amputee Rehabilitation. Evidenced Based Clinical Guidelines for the Physiotherapy Management of Adults with Lower limb Prosthesis. CSP Clinical Guideline 03. November 2012
Daha Fazla Oku: Protez Rehabilitasyonu

Protez Rehabilitasyonunda Yürüme