Skapulohumeral Ritim


Skapulohumeral ritim bir başka deyişle glenohumeral ritim, skapula ve humerus arasındaki kinematik etkileşimdir. Bu etkileşim optimum hareket için önemlidir. Skapulanın humerusa göre normal pozisyonunda bir değişiklik olduğunda bu durum skapulohumeral ritim bozulmasına neden olabilir. Bu pozisyon değişimine skapular diskinezi de denir.

Omuz kompleksini oluşturan 4 eklemin (sternoklavikular, akromioklavikular, glenohumeral ve skapulatorasik eklemler) koordineli etkileşimi kol elevasyonu hareket paternleri ile sonuçlanır. Her eklemde ilgili hareketler çeşitli oranlarda ve farklı açılarda meydana gelir hareket sürekli olarak devam eder. Skapulanın hareketi toraksa göre rotasyonlarla tanımlanabilir. 

Skapula, anteroposterior eksen etrafında hareket ederek frontal düzlemde rotasyona neden olur. Bu hareket ile beraber glenoid kavitede yukarı ve aşağı rotasyon hareketi görülür. Sagital düzlemde, horizontal eksen etrafında skapula anterior ve posterior yönde rotasyon hareketi yapar. İç ve dış rotasyon, longitudinal eksen etrafında gerçekleşir. Dış rotasyon glenoid boşluğu frontal düzleme daha fazla getirirken, internal rotasyonda glenoid boşluğu sagital düzleme getirir. 

Fleksiyon hareketinde, glenohumeral eklem (GH) 100-120° katkıda bulunurken, skapula glenoid kaviteyi 50-60° döndürerek omuz fleksiyonuna katkıda bulunur. İlk 60° omuz elevasyonunda skapulanın tutarsız bir miktar harekete eşlik ettiği bildirilmiştir. Bu hareket evresinde esas hareket GH eklemde meydana gelse de kolda oluşan bir germe kuvveti skapular katkıyı arttırabilir. Humerusun abdüksiyon hareketinde ise ortalama 43° lateral rotasyon rapor edilmiştir. Bu rotasyon hareketi en fazla abdüksiyonun 90 ila 120° arasında olduğu pozisyonda kaydedilmiştir. Bununla birlikte humerusun elevasyonuna, humerusun aynı zamanda skapulaya göre lateral rotasyonu da eşlik etmektedir.

Skapulohumeral Ritim
Omuz elevasyonu sırasında GH ve skapulatorasik eklemlerdeki hareketlerin zamanlamasını tanımlar. 
İlk 30° omuz elevasyonunda bir ayarlama aşaması meydana gelir.
Hareket Büyük ölçüde GH eklemdedir.
Skapulotorasik hareket küçük ve tutarsızdır.
İlk 30° omuz elevasyonu sonrasında
GH ve skapulotorasik eklemler aynı anda hareket eder.
GH eklemin hareket oranı, skapulotorasik ekleme göre genelde 2:1’ dir.
Kişi omzunu hareket ettirirken skapulohumeral ritim gözlemlenebilir. Bunun için skapulanın sınır işaretleri omurga baz alınarak palpasyon ile değerlendirilir. 

Skapulohumeral Ritim iki amaca hizmet eder.
GH kaslar uzunluk-gerilim ilişkisini korur. Kaslar, skapulanın yukarı rotasyonu hareketi sayesinde daha az kısalırlar ve böylece hareket aralığının büyük bir bölümü boyunca maksimum kuvvet üretimini sürdürebilirler.
Humerus ve akromion arasındaki sıkışmayı engeller. Omuz elevasyonu sırasında humerus ve skapulanın eş zamanlı hareketi, glenoid kavite ve humerus başı arasındaki artrokinematik hareketi sınırlar.
 
Skapulohumeral Oran
Skapulohumeral (SH) oran veya ritim sagital düzlemde diğer düzlemlere göre önemli ölçüde daha fazladır. SH ritim, dominant ekstremite dominant olmayan tarafa göre anlamlı olarak daha yüksek değerler göstermiştir. Ancak bu fark koronal ve skapular düzlemlerde ölçülmesine rağmen, sagital düzlemde fark elde edilmemiştir.  Sağlıklı erkeklerde yapılan bir çalışmada; dominant ekstremitede skapular düzlemde, kolun elevasyonu sırasında skapular yukarı rotasyonda anlamlı bir fark elde edilmiştir. 
SH ritim, kol elevasyonu sırasında GH eklem hareketinin Skapulotorasik eklem hareketine oranı olarak tanımlanır. Bu oran hesaplanırken omuz elevasyonu, kolun koronal düzlemden 30° önde olacak şekilde yapılır. Bu oran literatürde yaygın olarak 2:1 olarak kullanılır. Yani 90° lik bir omuz elevasyonunda GH eklemde 60° hareket ve skapulotorasik eklemde de 30° hareket gerçekleşir. Yapılan başka bir çalışmada bu oran yetişkinler için 2.4:1 ve çocuklar için ise 1.3:1 olarak hesaplanmıştır. Bu oran yapılan çalışmalarda çocuklarda skapulotorasik eklemin harekete daha çok katıldığını göstermiştir. Ayrıca eklem hareket açıklığının farklı noktalarında ve kişiler arasında bu oran değişiklik göstermiştir. 

Epidemiyoloji ve Etiyoloji
Omuz yaralanması olan hastaların %68 ile %100 ü arasında skapular diskinezi meydana geldiği bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda tam manşet rotator cuff yırtıklar olan hastalarda skapulanın yukarı rotasyon hareketi hem sagital hem de skapular düzlemde arttığı gösterilmiştir. Artmış skapulohumeral ritim oranının genellikle donmuş ve hareket açısı azalmış omuzlarda görüldüğü belirtilmiştir.
Baş üstü omuz aktivitelerinin yaygın olduğu sporcularda skapulohumeral ritimde küçük farklılıklar tespit edilmiştir. Özellikle dominant ekstremitedeki artış bunun bir patoloji olarak değil de spor pratiğine uyumu gösterdiği düşünülmüştür. 
Beden kitle indeksi (BKİ) yüksek olan bireylerde kol elevasyonu sırasında SH ritim oranının arttığı belirlenmiştir. 

Ayırıcı Tanı
Skapulohumeral ritim bozuklukları için gerçekten bir ayırıcı tanı yoktur. Ancak skapulohumeral ritim bozukluklarının birden fazla nedeni vardır. 
Kemik yapısı ile ilgili nedenler: Klavikula kırığı, torasik kifoz
Eklemsel nedenler: AC eklem disfonksiyonu, artrozu, GH eklem düzensizlikleri
Nörolojik nedenler: servikal radikülopati, long thoracic veya accessory sinir felci
Esneklik kaynaklı nedenler: pektoralis minör kısalığı, biceps küçük başının kısalığı, GH eklemde internal rotasyon hareketinin azaldığı durumlar
Kas kaynaklı nedenler: Serratüs anterior kas kuvvetsizliği, alt ve üst trapez kas kuvveti dengesizliği,

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
Tedaviye başlamadan önce skapulohumeral ritim bozukluğunun nedenini saptamak önemlidir. Örneğin; serratus anterior kasının paralizisinden kaynaklanan kanat skapula, trapez kasının disfonksiyonu gibi nedenler sebep olabilir. 
Hem pasif hem de aktif hareket bozuklukları skapulohumeral ritimi bozabilir. Bunlar; pektoralis minör, latissimus dorsi ve levator skapulae kas kısalıkları, posterior eklem kapsülünün esneklik kaybı ve serratus anterior, trapezius ve rotator cuff kaslarının düzensiz ve koordine olmadan çalışmalarıdır. Bu nedenle fizik tedavi kişiye özgü olmalıdır. 
Kas ve bağ doku esneme egzersizleri aktif veya pasif germelerle yapılmalıdır. Hastaya mobilizasyon ve germe egzersizleri ev programı olarak verilmelidir. 

Oturma pozisyonunda yapılan torasik manipülasyon yöntemleri kol mekaniğine hiçbir etkisi olmadığından kaçınılmalıdır.
Kasların koordinasyon eğitimi iki aşamada yapılmalıdır. İlk aşama ayarlama aşamasıdır. Bu aşamada hasta, kaslarını hafif ve izole nasıl kasacağını öğrenecektir. Bu aşamada taktil feedback gerekebilir. Evde sürdürmesi istenir. İkinci aşamada kasılma otomatik hale getirilmelidir. Bu stabilizasyon egzersizleri ile sağlanabilir. Sırtüstü egzersizlerde skapula yerine yer teması stabilizasyonu sağlayabildiğinden kaçınılmalıdır. Stabilizasyon egzersizleri statik ve dinamik olmalıdır. Örnek egzersizler: Push-up plus, press ups, low rowing, horizontal abdüksiyon, serratus punch ve dynamic hug.
Kaslar, skapular kas aktivasyonuna neden olan izole paternler yerine fonksiyonel aktiviteye özel egzersizlerle çalıştırılmalıdır.
Genellikle anormallikler hareketin eksentrik fazında veya çok tekrar sonrası açığa çıkacağından, kas enduransı ve kasların eksentrik fazı da çalıştırılmalıdır. 
Bu hastalarda torasik omurga kesinlikle değerlendirilmelidir. Yüksek derece torasik kifozu olan hastalar aktif ve pasif mobilizasyon egzersizleri ile tedavi edilir. 

Hazırlayan: Uzm. Fzt. Nuri Sengir

Referanslar 
Kibler WB. The role of the scapula in athletic shoulder function. Am J Sports Med 1998;26:325-337.
McQuade K, Smidt G: Dynamic scapulohumeral rhythm: The effects of external resistance during elevation of the arm in the scapular plane. J Orthop Sports Phys Ther 1998; 27:125–133.
Sugamoto K, Harada T, Machida A, Inui H, Miyamoto T, Takeuchi E, Yoshikawa H, Ochi T. Scapulohumeral rhythm: relationship between motion velocity and rhythm. Clinical Orthopaedics and Related Research (1976-2007). 2002 Aug 1;401:119-24.

Daha fazla  oku: Omuz Değerlendirmesi-1

Özet

Skapulohumeral ritim bir başka deyişle glenohumeral ritim, skapula ve humerus arasındaki kinematik etkileşimdir. Bu etkileşim optimum hareket için önemlidir.

Skapulohumeral Ritim