Tortikolis



Konjenital musküler tortikolis (KMT), bebeklerde doğumda veya kısa bir süre sonra tespit edilen durumdur. Başın sekonder eğilimi ile servikal omurganın rotasyonel deformitesi ile karakterizedir. Başın lateral fleksiyonu ve kontralateral rotasyon görülür. En sık olarak sternokleidomastoid (SKM) kasının tek taraflı kısalması, kalınlaşması ve aşırı kasılması görülür. Temel anormallik, kolajen birikimi ve fibroblastların kas liflerinde birikimiyle oluşan endomisyal fibrözdür. Hem rotasyon hem de lateral fleksiyonda başın mobilitesinin kısıtlanmasına ve ilerleyici derecelerde boyun kontraktürlerine yol açabilir. 

Konjenital musküler tortikolis, farklı kaynaklara göre doğumların %0,4 ila %3,94’ünde görülür. Bebeklerde en sık görülen üçüncü kas iskelet sistemi anormalliğidir. Gerçek etiyoloji tartışmalıdır. Şimdiye kadar tortikolise neden olabilen 80’den fazla gerekçe tanımlanmıştır. 

Bunların arasında en sık nedenleri şunlardır:

Vakaların %80’i musküler kaynaklıdır.
SKM’ de ele gelen kitle ile tortikolis
Kitle olmaksızın SKM kısalığı
Ne kitle ne de SKM kısalığı olan postural tortikolis 
Doğum travması: faset eklem dislokasyonu, SKM kas yırtığı
Kraniovertebral bileşke konjenital anormalileri: Oksipitoatlantal füzyon, Klippel-Feil Sendromu
SKM’ de tümör
Oküler anormallikler
Rahim içi mekanik faktörler: İntrauterin kafa hareketlerinin kısıtlanması 
KMT, SKM kasının tek taraflı kasılması ile karakterizedir. Bu da bebeğin, çeneyi karşı tarafa hafifçe döndürerek başını etkilenen tarafa doğru eğik tutmaya zorlar. Bu boyun kaslarında dengesizliğe sebep olur. Bazı durumlarda etkilenen tarafta omuz kaldırılır. Plagiosefali eşlik edebilir. 
KMT tedavi edilmediğinde servikal kaslarda fibrozise, ilerleyici hareket kısıtlılığına, kraniofasyal asimetriye ve yaşla birlikte artan kompansatör skolyoza neden olabilir. 

3 tip KMT görülür;

Postüral KMT: Eklem hareket açıklığında (EHA) bir kısıtlılık yok ama bebek postüral bir tercih gösteriyor.

Musküler KMT: Pasif EHA kısıtlanmış ve SKM’ de gerginlik vardır.

SKM’de kitle ile beraber KMT: SKM kasının fibrotik kalınlaşması ve pasif EHA’ da kısıtlılık vardır.
Genel olarak, postüral KMT diğer türlere göre daha kısa tedavi süresi gerektiren en hafif formdur. SKM’ de kitle ile beraber görülen KMT’ de ise daha uzun süren tedavi gerekmektedir. 

Hasta Değerlendirme

Bebeğin gelişimsel, tıbbi ve doğum öyküsü
Fasiyal, kranial, boyun ve tercih edilen pozisyonların gözlenmesi. Plagiosefalinin gözlenmesi
Cilt kırışıklıklarının gözlenmesi
Bebek gelişimsel olarak uygun pozisyonlarda gözlenmelidir. Oturma, yüzüstü, sırtüstü gibi.
Servikal aktif ve pasif EHA 
Üst ve alt ekstremite EHA, kalça displazisi sorgulanmalı ve omurga asimetrisi kontrol edilmeli
Dinlenme ve hareketler sırasında bebeğin reaksiyonları, ağrı gibi
SKM kası palpasyonu
Bebeğin görsel takibi izlenmeli
Kas tonusu değerlendirmesi
Bebeğin ciddi olabilecek semptomlarının takibi;
Bebeğin zayıf görsel takibi
Anormal kas tonusu
KMT ile tutarsız bulgular
Kötü prognoz

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Tortikolis tedavisinde ilk akla gelen tedavi yöntemi manual germelerdir. Germe egzersizlerinin başarı için doğru el pozisyonları ve stabilizasyon gereklidir. Bununla birlikte, her çocuk için ebeveynlerin farklı germe yöntemleri ve pozisyonları olacaktır.
Germe tekniğine bir örnek olarak; germeyi iki kişi yapar. Birinci kişi omuzları sabitler. Sağ taraftaki tortikolis için yüzün sol tarafından tutulur. Kafatası oksipitalin altında sağ el ile desteklenir. Sol el çene üzerine konur. Bu el yerleşimi hem sağa doğru rotasyon hem de sola doğru lateral fleksiyon içindir. Hafif bir çekme ile rotasyona doğru germe hareketi yapılır. Germe 10 saniye tutulur. Lateral fleksiyon hafif traksiyon hamlesi ile başlatılabilir. Ardından baş hafif öne fleksiyon ve 10° derece sağ tarafa doğru rotasyon yaptırılır. Baş yana doğru hareket ettirilir ve sol kulak sol omuza yaklaşmış olur. 

Bir diğer germe tekniği de yerçekimi kullanarak yapılır. Bebek öncelikle ya pozisyonda uzağa bakacak şekilde taşınır. Örneğin sol tortikolis varsa, çocuğun başınızı sol omzunuza koyarak taşıyın, ardından sağ kolunuzu bacaklarının arasından geçirerek çocuğun sol omzuna ulaşın. Daha sonra çocuğun sol omzunu hafifçe bastırın, sol eliniz ile çocuğun sağ kulağı sağ omuza yaklaştıracak şekilde germeyi uygulayın. 20 saniyeden 1 dakikaya kadar bu pozisyonu sürdürün. Bu sırada bebekle oynayarak bebeğin ilgisini dağıtmaya çalışın. 

Fizyoterapide bir başka hedef de; çocuğun etkilenen tarafa başlarını eğmelerine engelleyen pozisyonlama ve bebeği taşıma becerileri konusunda ebeveynlerin eğitilmesidir. Kinezyolojik bantlama da tedavi seçenekleri arasındadır. Etkilenen SKM kasına %5-10 gerilim ile insersiyodan orijine, etkilenmemiş tarafta ise %10-15 gerilim ile orijinden insersiyoya uygulanabilir.  4-5 aylık veya daha büyük olan çocuklarda baş eğimi 6°’den fazla olursa yumuşak boyunluk tarzı ortezler kullanılabilir. Konservatif tedavinin başarılı olmadığı durumlarda, botoks ve cerrahi uygulamalar da yapılabilmektedir. Bunun için hasta seçimi kriterleri çok önemlidir.

Referanslar
Tatli B, Aydinli N, Caliskan M, Ozmen M, Bilir F, Acar G. Congenital muscular torticollis: evaluation and classification. Pediatric Neurology. 2006;34(1): 41-44
Petronic I, Brdar R, Cirovic D, Nikolic D, Lukac M, Janic D, et al. Congenital muscular torticollis in children: distribution, treatment duration and outcome. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2010; 45(2): 153-158

Hazırlayan: Uzm. Fzt. Nuri Sengir

Daha fazla oku: Obstetrik Brakial Pleksus Yaralanmaları

Özet

Konjenital musküler tortikolis (KMT), başın sekonder eğilimi ile servikal omurganın rotasyonel deformitesi ile karakterizedir. Başın lateral fleksiyonu ve kontralateral rotasyon görülür.

Tortikolis