Venöz ülserler, sıklıkla venöz hipertansiyonun yetersiz kontrolünün sebep olduğu kronik venöz yetmezliğin son evresinde görülür. Genel popülasyonun yaşlanmasıyla artış gösteren bir prevalans vardır.
Bazı hastalar venöz hipertansiyonun tedavisinde cerrahi veya intravenöz yaklaşımlardan fayda görürken, kompresyon tedavisi venöz ülserin altta yatan nedeninin tedavisi için temel dayanak noktası olarak kabul edilebilir. Uluslararası klinik kılavuzlar bu tedavinin kanıt düzeyini yüksek bulmasına rağmen kompresyon tedavisi venöz ülser tedavisinde yaygın kullanılmamaktadır.

Kompresyon tedavisinin ana etkileri şunlardır;

-Ödemin azalması

-Dokunun yeniden şekillenmesi

-Damarlardan dokuya geçen sıvı filtrasyonunu azalması

-Lenfatik drenajın artması

-Anti-inflamatuar mediatörlerin salınımı artarken inflamatuar moleküllerin ve hücrelerin azalması

Herhangi bir bacak yaralanmasının altında yatan inflamatuar süreç, yerçekiminin etkisine bağlı olarak daha fazla kılcal filtrasyon ve artan intravenöz basınç ile anormal mikro dolaşımı içerir. Reflü veya obstrüksiyonun olmamasına rağmen hastada iyileşmeyi engelleyen venöz hipertansiyon gelişebilir ve kompresyon tedavisi ile venöz dönüşü sağlamak gerekli hale gelir. 

Bandajın Özellikleri 

Uzayabilirlik ve Elastikiyet

Uzayabilirlik kumaşın uygulanan gerilime tepki olarak esneme yeteneğidir. Elastikiyet ise gerilim azaldığında veya ortadan kalktığında orijinal uzunluğuna dönebilme yeteneğidir. Basitçe, önemli ölçüde uzayabilen bir çorap veya bandaj önemli ölçüde esnekliğe sahip olacaktır. Bantlar genellikle düşük ve yüksek elastikiyet (kısa veya uzun esnemeden) şeklinde sınıflandırılırlar.

Çok Katmanlı ve Çok Bileşenli 

Hem bantlar çok katmanlıyken hem de uygulamada sıklıkla bantlar üst üste getirilerek çok katmanlı bir yapı oluşturulur. Tek katmandan oluşan bandaja monokomponent bandaj denirken üst üste binen bantlarla yapılan bandaja ise multikomponent bandaj denir.

Sertlik

Sertlik, sargının kas hacmindeki değişikliklere karşı direncini ifade eder. Bandaj ne kadar sert olursa, yürürken venöz hipertansiyonu (ambulatuar venöz hipertansiyon) azaltmak için o kadar etkili olacaktır, çünkü kas kasılmasına direnç, aynı şekilde bir valfin normal çalışması gibi kısa ve aralıklı venöz tıkanıklıklara yol açan yüksek basınç zirveleri oluşturur.  Dinlenme sırasında bu zirvelere ulaşılmaz ve basınç daha düşüktür. 

Tüm sargılar çok katmanlı olduğundan ve birçok bileşene sahip olduğundan, bir sargının mekanik özellikleri bandajın özelliklerine göre farklılık gösterir. 

Bandajın Basıncı 

Venöz ülserlerin iyileştirilmesi, ayak bileğine güçlü basınç (> 30-40 mmHg) uygulanarak teşvik edilebilir, ancak bacak boyunca farklı noktalarda basınç farklıdır ve Laplace yasasının kapsadığı faktörlere bağlıdır. Bu faktörler arasında; bantlama sırasında uygulanan gerilim miktarı ve katman sayısı vardır. Bunlar göz önüne alınarak pedleme teknikleri açıklanabilir. Pedleme tekniklerinin ana hedefleri şunlardır;

-Anormal uzuv morfolojisine sahip hastalarda tutarlı bir bacak çevresinin sağlanması (Şekil 2)

-Aşırı basınca maruz kalabilecek kemik çıkıntılarını ve diğer alanları (örneğin pretibial bölge ve Aşil tendon bölgesi) korumak (Şekil 3)

-Malleol arkasındaki yaralar durumunda retromalleolar basıncını artırmak ve genellikle bu konkav alanında gözlemlenen "çadır" etkisini ortadan kaldırmak (Şekil 4) 

-Kesici mikro sirkülasyon ve daha yüzeysel venöz sistemde aşırı basınç kaynaklı venöz konjesyonu önlemek.

Kontraendikasyonlar ve Özel Durumlar

2016 da kılavuz ve konsensusların uzmanlar tarafından incelenmesiyle, sıkıştırma tedavisi ile ilgili kontrendikasyonlar, risk faktörleri ve komplikasyonlar konusunda net bir tablonun oluşturulamadığı görülmüştür. Önerilerin heterojen yapısına rağmen, 2 mutlak kontrendikasyonda anlaşma sağlanmıştır: Kritik ekstremite iskemisi olan tıkalı arter hastalığı (ayak bileği brakiyal indeksi [ABI], <0,5) ve dekompanse kalp yetmezliği. Bu kontrendikasyonlar göz önüne alındığında, herhangi bir kompresyon tedavisi reçete etmeden önce yaranın, bacağın ve hastanın uygun şekilde değerlendirilmesi gerekmektedir.

 Posterior tibial ve pedal nabızların palpe edilmesi yapılması gereken ilk ölçümdür ve genellikle kompresyon tedavisinin uygulanması için yeterlidir. Eğer bu nabızlar palpe edilemezse, ABI ölçülmesi gerekecektir. ABI, ayak bileğinde (posterior tibial ve pedal arterlerde, en yüksek değer seçilerek ölçülen) sistolik arteriyel basınç ile kolda ölçülen sistolik arteriyel basınç arasındaki orandır; 0,9-1,3 arası normal kabul edilir. Kritik ekstremite iskemisinin eşik noktası, ABI <0,5 dir; bu nedenle, periferik arter hastalığı varlığına rağmen 0,6-0,8 değerinde, uzman tarafından değerlendirildikten sonra uygun kompresyon tedavisi (sert bandajlar ve 30 mmHg nin altındaki basınçlar) hastaya fayda sağlayabilir. Bazı diyabetli hastalarda bu indeks arteriyel medyanın kalsifikasyonuna bağlı olarak yanıltıcı yüksek olabilir, bu nedenle hastanın bir vasküler cerraha yönlendirilmesi gerekebilir. 

Göreceli kontrendikasyonlar da kılavuza göre değişir ve hasta için güvenli, iyi tolere edilebilir olması için dikkate alınması gereken durumlardır. Bu durumlar, hareketsizlik ve/veya bir derece arter hastalığı olabilir: periferik arter hastalığı ve ABI >0,5 olan hareketsiz hastalarda, hastanın ayak bileğini dorsifleksiyon egzersizleri yapması durumunda 30 mmHg nin altındaki basınçlarda yüksek sertlik indeksli bir bandaj güvenli ve etkili bir seçenektir. Dahası, ödem azaltıldığında arteriyel akımı iyileştirilebileceğinden yarar sağlanabilir.

Kompres Tedavisinde Kullanılan Materyaller ve Sistemler

Tutarlı bir bacak çevresi / Velkro ile kendinden ayarlanan sistemler için sargı yapılması

 Tablo : kompresyon giysilerinin basınç seviyelerine göre sınıflandırılması

Düşük Elastikiyetli Bandajlar (kısa gerilim) 

Düşük elastikiyetli bandajlarda kullanılan kumaşlar çok az gerilirler veya hiç gerilmezler. Kısa gerilimli bantlardan oluşan bandajlar düşük dinlenme basıncına ve yüksek çalışma basıncına sahiptir dolayısıyla kas kasılmasına bağlı olarak önemli bir tepe basıncına sahiptir. Temel dezavantajı, kısa gerilimli bantlardan oluşan bandajların ödem azaldıkça basınçları hızla azaldığından sık değiştirilmesi gerektiğidir.

Yüksek Elastikiyetli Bandajlar (Uzun Gerilim) 

Yüksek elastikiyetli bandajların bileşenleri elastan doku içerir, bu nedenle bandajın orijinal uzunluğunun iki katına kadar gerilebilmesini sağlar. Bu bandajlar bacak çevresine adapte olduklarından kas kasılmalarına karşı direnç göstermezler, bu nedenle dinlenme ve çalışma basıncı arasında çok az fark vardır; dolayısıyla ödem azaltma açısından daha az etkilidirler. Dinlenme sırasında yüksek basınç uyguladıklarından, özellikle arteriyel hastalığı olan hastalar tarafından daha az tolere edilirler.

Çok Bileşenli Bandaj Sistemleri 

Çok bileşenli sistemler, bandajların daha az veya daha fazla sertliğiyle oluşur. Sabitleme, kompresyon ve pedleme işlevlerini sağlayan 2, 3 veya 4 bandajdan oluşabilirler. Bu sistemlerin birçoğu basınç göstergeleri ile gelir, bu nedenle uzman olmayan personel tarafından kolayca uygulanabilirler. Bu bandajlar uygun bir yerleşim sonrası 1 hafta boyunca değiştirilmeden kullanılabilirler. Değiştirme sıklığı, yara kontrolüne ve bandajın uygun yerleştirilmesine bağlı değişecektir.

Kompresyon Çorapları 

Kompresyon çorapları, hastanın ayakkabı giymeyi ve diğer günlük aktiviteleri yapabilmesini kolaylaştıran ve sağlık profesyoneline ihtiyaç olmadan kullanılabilen giysilerdir. Farklı kumaşlar ve modeller piyasaya sürülmüştür ancak çorap, ölçüleri normal aralığın dışında olan hastalar için özel olarak üretilebilir. 

Çorap kumaşı, türüne bağlı olarak dairesel örme ve düz örme olarak sınıflandırılır. Düz örme daha serttir ve genellikle flebolenfödemli hastalarda kullanılır. Bunu yanında kompresyon çoraplarının Alman, İngiliz ve Fransız sınıflandırması vardır (Tablo 1).

Venöz ülser tedavisi genellikle önerilen 30-40 mmHg basınç için 2 çakışan çorap gerektirir, kullanımı kolaydır. 

Kendinden ayarlanan sistemler, çorap kullanmayı zor bulan veya bandajın değiştirilmesi gerektiğinde sağlık uzmanına erişimi olmayan hastalara kolaylık ve daha iyi bir yaşam kalitesi sağlar.  Bu sistemler, düşük elastikiyetle kumaş ve Velcro kapamalı ayarlanabilir kompresyon cihazını içerir; kolayca yerleştirilirler, hastanın yardım almadan giysiyi giymesine ve gün içinde basınç azaldıkça yeniden ayarlamasına olanak tanır. Bu cihazlarla elde edilen sertlik, kısa gerdirme bantlarıyla elde edilen sertliğe çok benzerlik gösterir.

Aralıklı Pnömatik Kompresyon 

Aralıklı pnömatik kompresyon cihazları, bacağı çevreleyen hava odacıklarından oluşur ve aralıklarla birlikte aşamalı distalden proksimal basınç üreten bir sisteme bağlanır. Diğer kompresyon sistemlerine yardımcı olarak immobilize hastalarda veya diğer kompresyon tedavisi türlerinin kullanılamadığı durumlarda kullanılabilir. 

Klinik Çıkarım

Sitematik incelemelerin sonucunda, çok bileşenli sistemlerin tek bileşenli sistemlerden daha belirgin bir klinik fayda ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Çok katmanlı sistemler ile ilgili olarak, venöz ülser tedavisi için 2 katmanlı bandajların uygulanmasının, uygulanması daha kolay olması avantajına sahip olduğu görülmüştür. Venöz ülser tedavisi ve önlenmesi için kullanılan kompresyon çorapları, bandajlarla aynı öneri derecesine sahiptir. Velcro temelli sistemler, etkililikleri hakkında yeterli kanıt olmamasına rağmen, relapsı önleyebilecek rahat bir alternatif olarak görülmektedir. Venöz ülserin önlenmesinde kullanılan kompresyon terapisinin etkinliği, tedaviye sıkı sıkıya uyulması ile yakından ilişkilidir. 

Hazırlayan: Fzt. İrem Yılmaz 

Montero, E. C., Perrucho, N. S., & De la Cueva Dobao, P. (2020). Theory and practice of compression therapy for treating and preventing venous ulcers. Actas Dermo-Sifiliográficas (English Edition), 111(10), 829-834.

Daha Fazla Oku: Meme Kanserine Bağlı Lenfödemin Ölçülmesi