Kanıta Dayalı Omuz Değerlendirmesi

Omuzla ilgili birçok fiziki değerlendirme testi bulunmaktadır. Ancak bu testlerin ne kadar güvenilir olduğu çoğu zaman atlanır. Bu çalışmada omuzla ilgili bir problem olduğunda değerlendirmede kullanılan testlerin kanıt düzeyi hakkında bilgiler yer almaktadır. Subakromiyal sıkışma, superior labrum anterior posterior (SLAP) yırtığı, anterior veya posterior labral yırtıklar, anterior instabiliteler ve rotator manşet tendinopatileri fiziki muayeneler kapsamında incelenmiş her bir değerlendirme için duyarlılık, özgüllük, pozitif olabilirlik oranı (LR+) ve negatif olabilirlik oranı (LR-) açısından değerlendirilmiştir. 

Subakromiyal İmpingement


  En yaygın görülen şikayet ağrıdır. Sıkışma terimi, kol elevasyonunda akromiyon/korakoakromiyal ligament ile humerusun büyük tüberkülü arasıda rotator kılıf kaslarının tendonlarının ya da bursanın sıkışması durumudur. Öngörülen mekanizma, kol elevasyonu sırasında humerus başının rotator kılıf tarafındna yeterince depreşe edilememesi veya skapular diskineziye sekonder olarak akromiyonun yeterince eleve edilememesidir. 

  Ağrı genellikle deltoidde hissedilir, kol gövde yanındayken hissedilen ağrı daha az iken, omuz abduksiyonu ile birlikte artar. Gece ağrısı ise görülen bir diğer yaygın şikayettir. Neer ve Hawkins-Kennedy iyi bilinen iki testtir. Hawkins-Kennedy testi güçlü bir internal rotasyon ile birlikte kolun 90 derece fleksiyonu ile gerçekleştirilir Neer testi ise skapula stabilize edilerek omuz iç rotasyonda ve dirsek ekstansiyonda iken pasif olarak fleksiyona alınarak test edilir. 

  Yapılan bir metaanalizde, Hawkins-Kennedy testinin impingementa yönelik uygulanan testlerde %80 ile en yüksek duyarlılığa ancak %56 ile daha düşük özgüllüğe sahip olduğu bulunmuştur. Düşük özgüllük oranı, testin tanısal doğruluğunu azaltır. Neer testte benzer sonuçları vermiştir. 

Labral Yırtıklar



SLAP lezyonları, superior labrum ve biseps uzun başının glenoidden ayrılmasıdır. Bu durum en çok fırlatma sporcularında görülür. Aktif kompresyon, hız, öne kaydırma, Crank, Yergason’s, relokasyon,biseps palpasyon ve yer değiştirmesi gibi 8 testin klinik olarak anlamlı olmadığı bulunmuştur. Dinamik labral shear testi ve pasif distraksiyon testi teşhisi güçlü bir şekilde destekler. Test, hastanın arkasında durup omzu maksimum dış rotasyonda ve dirsek 90 derece fleksiyonda iken omzun 120 derece abduksiyona getirilmesi ile gerçekleşir. Kol 120 dereceden 60 dereceye indirilirken eklem çizgisi palpe edilir. Arka eklem hattında, ağrılı bir klik testin pozitif olduğunu gösterir. Test hastanın omzu masanın kenarında olacak şekilde sırtüstü yatırılır uygulanır. Dirsek tam ekstansiyon ve ön kol supinasyonda iken omuz 150 derece fleksiyonundan Daha sonra humerus stabilizasyonu ile rotasyon önlenir, ön kol tamamen pronasyona getirilir bu durum ağrılı ise test pozitiftir. 

Posterior ve anterior labral yırtıkların doğruluğunu değerlendiren testlerin sonuçları da benzer şekilde gözlenmiştir. Kolun tam abduksiyonunda pasif olarak internal ve eksternal rotasyonu il gerçekleştirilen Crank testi, en iyi sonuçları vermiştir. Bir başka çalışmada, SLAP lezyonlarının değerlendirilmesinde kullanılan pasif distraksiyın testi ve aktif kompresyon testi incelenmiştir. Aktif kompresyon testi, dirsek ekstansiyoda iken omuz 90 derce öne fleksiyon ve sonra yaklaşık 15 dereceye kadar adduksiyon yapılarak gerçekleştirilir. Omuz iç rotasyon ve ön kol pronasyonda iken hastanın kolunun dirence karşı kaldırılması istenir. Eğer bu durum ağrılı ise, test omuz eksternal rotasyona ve ön kol supinasyona getirilmiş şekilde tekrarlanır.Ağrı ön kol pronasyonu ile hissedilip ön kol supinasyonunda iken azalırsa test pozitif kabul edilir. 


 
 Aktif kompresyon testinin başlangıçta duyarlılığının 1, özgüllüğünün 0.98 ile sonucunun mükemmele yakın olduğu bildirilmiştir. Ancak başka bir çalışmada pasif distraksiyon ve  aktif kompresyon testleri birlikte kullanıldığında aynı sonuçlara sahipse daha anlamlı olduğu düşünülmüştür. 

Anterior İnstabiliteler



Anterior instabiliteyi teşhis etmeye yönelik uygulanan Apprehension testinin daha iyi performans gösterdiği bulunmuştur. Hastanın omzu abduksiyona alındıktan sonra 90 derece eksternal rotasyona alınması ile hastada instabilite hissi yaratıyorsa test pozitiftir. Apprehension testinin LR+ değeri 17.21 olduğu için testin pozitif olması sonuç ile durum arasındaki kesin ilişkiyi gösterir. 

Rotator Kılıf Tendinopatileri


Rotator kılıf kaslarının izometrik kuvvet testi, değerlendirmenin temel bileşenidir. Supraspinatus, skapular düzlemde abduksiyon ile, infraspinatus dirsek 90 derece fleksiyon ve kol gövde yanında iken dış rotasyona karşı direnç ile değerlendirilir. 

Rotator kılıf yırtıklarının teşhisinde belly off test ve eksternal rotasyon lag işareti kullanılır. Belly of testin pozitif olması durumunda subskapularis tendon yırtığı tanısını destekler. Hastanın avuç içi göbeğinde, dirseği 90 derece fleksiyonda alacak şekilde eli göbeğinin üzerinde yerleştirilir. Testi yapan kişi dirseği ileri geri hareket ettirerek omzun pasif iç rotasyonunun gerçekleştirilmesini sağlar. Eğer hasta elini karnının üzerinde tutamıyorsa test pozitiftir. 

Dış rotasyon gecikme işareti ise supraspinatus veya infraspinatus yırtığını değerlendirir.  
 Belly of test


Eksternal rotasyon gecikme testi

Test dirsek 90 derece fleksiyonda, 20 derece skapular plada abduksiyonda olacak şekilde pozisyonlanarak gerçekleştirilir. Eğer omuz dış rotasyonda tutulamazsa test pozitiftir. 

Omuz silkme işareti (Shrug sign) de rotator kılıf kaslarının yırtığı tanısında kullanılabilir. Hastanın dirsekleri 90 derece fleksiyonda ve kolları gövde yanında iken 90 derece abduksiyona getirilir. Abduksiyon ile birlikte skapular elevasyon görülürse test pozitiftir. Test sonucunun negatif olması adeziv kapsülit, rotator kılıf tendinopatisi ve glenohumeral artrit tanılarının dışlanmasında etkilidir. Ancak klinik testler hasta öyküsü ile birlikte değerlendirildiğinde anlam kazanır. 


Shrug işareti (sağ taraf +)
Sonuç olarak omuzun değerlendirilmesinde kullanılan birçok test olsa da çoğunun kanıt düzeyi yetersizdir. Hastanın öyküsü ile birlikte yapılan fiziki muayene daha doğrudur. Görüntüleme öykü ve fiziki muayene sonuçlarından elde edilen bulguları desteklemek için gereklidir. 

Hazırlayan: Fzt. Birgül Dıngırdan

Referans: O’Kane, J. W., & Toresdahl, B. G. (2014). The evidenced-based shoulder evaluation. Current sports medicine reports, 13(5), 307-313.

Özet

Çalışmada omuzla ilgili bir problem olduğunda değerlendirmede kullanılan bazı testlerin kanıt düzeyi hakkında bilgiler yer almaktadır.

Kanıta Dayalı Omuz Değerlendirmesi