Tendinopati tedaviye dirençli olabilir ve sıklıkla tekrar eder, bu da mevcut tedavi yaklaşımlarının yetersiz olduğunu gösterir. Ağrı azaltma ve spora dönüş sonuçları açısından başarılı olan rehabilitasyon programları genellikle kuvvet antrenmanını içerir. Kas aktivasyonu, kişinin kendi ağrısını azaltmakla ilişkili öz-yeterliliği geliştirerek analjeziyi tetikleyebilir. Ayrıca, kuvvet antrenmanı tendon matris yapısı, kas özellikleri ve uzuv biyomekaniği için faydalıdır. Bununla birlikte, mevcut tendon rehabilitasyonu, kasın kortikospinal kontrolünü yeterince ele almayabilir, bu da kas işe alımının ve bunun sonucunda tendon yükünün kontrolünün değişmesine neden olabilir ve bu, kronikleşmeye veya semptomların tekrarlamasına katkıda bulunabilir.  Kuvvet antrenmanı, merkezi sinir sisteminin güçlü bir modülatörüdür. Özellikle kortikospinal girdiler, motor ünite alımı ve aktivasyonu için gereklidir; bununla birlikte, belirli kuvvet antrenmanı parametreleri nöroplastisite için önemlidir. Harici tempolu ve yetenekli bir hareket görevine benzeyen kuvvet antrenmanının yalnızca tendon ağrısını azaltmakla kalmayıp, ancak kasın uyarıcı ve inhibe edici kontrolünü ve dolayısıyla potansiyel olarak tendon yükünü modüle eder. Nöroplastisite fırsatını maksimize eden yöntemlerin daha iyi anlaşılması, tendinopatide ağrı modülasyonu ve kas-tendon kompleksinin kortikospinal kontrolünün potansiyel olarak restorasyonu için egzersize dayalı rehabilitasyonu nasıl reçete ettiğimiz konusunda önemli bir ilerleme olabilir. 

 TENDON YARALANMALARI HAKKINDA DAHA FAZLA BİLGİ İÇİN FZT. EBRU YURGA YA AİT FLEKSÖR TENDON YARALANMALARI REHABİLİTASYONU WEBİNAR YAYININI BURAYA TIKLAYARAK İZLEYEBİLİRSİNİZ

Tendon araştırmalarında, genellikle maksimal istemli kasılma (MVC) ile temsil edilen kas gücü, motor kontrolden çok daha sık değerlendirilir. İlginç bir şekilde, incelenen tendonlarda (veya kontralateral uzuvda) tutarlı bir güç veya performans değişikliği (artan veya azalan) modeli yoktur ve bu, ağrının muhtemelen güç kaybına neden olabileceğine dair klinik algıyla çelişebilir. Yaralı kısmı bilinçli veya bilinçsiz olarak kullanmama veya koruma isteği. Patellar tendinopatili kişiler, kuadriseps yanıtlarında sağlıklı bireylere göre daha fazla kortikal inhibisyon sergilemektedir. Artan kortikal inhibisyonun fazik (fazlarda/aralıklı olarak meydana gelen) nosiseptif uyaranlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Patellar tendinopatide motor sürüşü değiştiren artmış kortikal inhibisyon varken, sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında uyarılabilirlik ve motor kontrolün inhibisyonu dengesindeki farklılıkları ortaya çıkmaktadır.

Ağrı ve kas kontrolündeki değişiklikler arasındaki ilişki hakkında iki teori vardır ve hiçbiri literatür tarafından kesin olarak desteklenmemektedir. Ya kas aktivitesindeki değişikliklerin ağrıya neden olduğunu (bazen ağrı-spazm-ağrı modeli ya da ağrı literatüründe kısır döngü olarak adlandırılır) ya da kas aktivitesindeki değişikliklerin hareketi sınırlayarak bölgeyi korumaya hizmet ettiğini (ağrı adaptasyon modeli) öne sürerler. Ağrı adaptasyon modeli, ağrı ile agonist aktivitenin azaldığını ve antagonist aktivitenin arttığını öne sürer.

Dokuya yönelik tehdit (beyin söz konusu olduğunda), tendon "iyileşmemiş" olabileceğinden, ağrı azaldıktan ve spora geri döndükten sonra bile devam edebilir. Bu bağlamda kasın kortikospinal kontrolünde (tendonu korumak için) kalıcı değişiklikler olabilir. Alternatif olarak, tendinopatide meydana gelen motor kontrol değişiklikleri, iyileşmeyi takiben kendiliğinden düzelmeyebilir bu nedenle rehabilitasyon, motor aktivasyonu ele almayabilir ve insanları semptomların tekrarlamasına karşı savunmasız bırakabilir.

Mevcut Tendon Rehabilitasyonu ve Önerilen Konsept

Mevcut rehabilitasyon, çeşitli paradigmalarla egzersiz kullanarak tendon ve kas özelliklerini geri yüklemeyi amaçlamaktadır. Aşil ve Patellar tendinopatide, ağrı ve işlevi iyileştirmede yalnızca eksantrik kasılmaların ve ağır yavaş direncin (hem konsentrik hem de eksantrik bileşeni içeren) etkinliğine dair kanıtlar vardır. Kuvvet antrenmanı (yük) içeren protokoller, tendon ve kas için en büyük uyarıyı sağlıyor gibi görünmektedir. Bununla birlikte, pozitif klinik sonuçlara rağmen, kas performansındaki eksikliklerin, cerrahi müdahale artı rehabilitasyon veya tek başına tendinopati için rehabilitasyon sonrasında devam ettiği gösterilmiştir. Mevcut tendinopati rehabilitasyonu reçetesi en iyi şekilde, hastalara tekrarlar, setler ve yük rehberliğinde egzersizlerin sağlandığı şekildedir (bunların hepsi değişkendir ve altın standart yoktur), ancak daha da önemlisi, harici görsel veya işitsel uyaranların da eklendiği egzersiz programlarıdır. 

Tendinopatinin yüksek nüks oranı ve rehabilitasyonu takiben kalıcı motor değişiklikler göz önüne alındığında, mevcut rehabilitasyon kas-tendon kompleksinin/komplekslerinin kortikospinal kontrolünü eski haline getirmede yeteri kadar başarılı olmayabilir. Rehabilitasyon protokolleri lokal doku adaptasyonuna (kas hipertrofisi ve tendon) yöneliktir ve kortikospinal kontrolü modüle etmeye çok az odaklanılmıştır. Bu nedenle, bu yaklaşımların tendinopatideki nöromüsküler ve kas-tendon değişikliklerinin yalnızca bazılarını ele alması mümkündür. Ayrıca, enjeksiyonlar gibi pasif tek modelli tedavilerin, tendon kapasitesi, kinetik zincir boyunca kas gücü ve bu uyarılabilirlik ve inhibisyon sorunları gibi lokal veya merkezi eksiklikleri ele alması olası değildir.

(A) Bu dokuları uyarmak için yük gerektiğinden, pasif müdahale tendon veya kasın gücünü ve kapasitesini ele almaz; bu da görevi yapamamaya ve istenmeyen bir sonuca yol açar. Örneğin, tendon yapısını eski haline getirmeyi amaçlayan tendona bir enjeksiyon uygulaması olabilir. Eşzamanlı olarak, motor kontrolü ele alınmamıştır; bu nedenle kasa giden uyarı değişmeyebilir ve sonuç başarısız olmaya devam eder. 

(B) Bu muhtemelen güce odaklanan en güncel klinik rehabilite edici yaklaşımları tanımlar. Lokal doku muhtemelen özelliklerinde (tendon mekanik özellikleri, kas gücü) iyileşmiştir fakat, kendi hızınızda direnç eğitiminin doğası gereği kasa yönelik dürtü ele alınmamıştır; bu nedenle, sonuç yine de tam anlamıyla başarılı olmayabilir (belki nüks açısından). 

(C) Bu örnekte, odak tamamen biyomekaniği veya motor kontrolü görevle ilgili tekrar ve geri bildirimle değiştirmeye çalışmak olabilir (örneğin, propriyosepsiyon egzersizleri). Bu sadece spor ortamına zayıf bir entegrasyonu sağlamaktadır, fakat doku kapasitesini ele almamaktadır. Bu nedenle, merkezi sinir sistemine lokal geri bildirimin, devam eden bir koruyucu veya uyarlayıcı strateji olarak motor kontrol modelini sürdürmesi muhtemeldir. 

(D) Tendon nöroplastik eğitimi kavramı, matrisi ilerlettiği gösterilen tek uyaran yük olduğu için tendonu ele almak için kuvvet eğitiminin kullanılmasını içerir. Ayrıca, kuvvet antrenmanı kas mimarisini geliştirir.

Sonuç ve Klinik Çıkarımlar

Tendinopati, motor kontroldeki değişikliklerle ilişkili olabilir. Kasın kortikospinal kontrolündeki değişiklikler, farklı bir motor strateji (koruma için) olarak ortaya çıkabilir ve bu değişiklikler rehabilitasyona rağmen kalıcı olabilir. Değişen motor kontrolden kaynaklanan anormal tendon yükü, nosiseptif girdinin devam etmesine neden olacak şekilde tendona iletilebilir.

Kendi hızınızda kuvvet antrenmanı (tedavinin temel dayanağı) kasa giden kortikospinal uyarıyı değiştirmediği için mevcut rehabilitasyon, motor kontrol konularını yeterince ele almayabilir - bu, tendinopatinin kronikleşmesine ve nüksetmesine sebep olabilir.

Harici tempolu kuvvet antrenmanının tendon ağrısını ve kasın kortikospinal kontrolünü modüle edebildiği gösterilmiştir. Tendon nöroplastik eğitimi, tendon ve kas için önemli bir uyaran olan, motor korteksin nöroplastisitesini ve kasa giden yolu optimize ettiği bilinen stratejilerle, kuvvete dayalı bir yükleme konsepti önermektedir.

Hazırlayan: Fzt. Nida Müdüroğlu 

Rio, E., Kidgell, D., Moseley, G. L., Gaida, J., Docking, S., Purdam, C., & Cook, J. (2016). Tendon neuroplastic training: changing the way we think about tendon rehabilitation: a narrative review. British journal of sports medicine, 50(4), 209–215. https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-095215

Daha Fazla Oku: Aşil Tendonunu Aşamalı Olarak Nasıl Yükleyebiliriz?