Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonu Sonrası Açık Kinetik Zincir Egzersizler Zararlı mıdır?

Bir ACL rüptürünün cerrahi tedavisi, kopmuş bağın bir greft ile değiştirilmesini içerir. Sporcuların yarısından daha azı, ön çapraz bağ rekonstrüksiyonundan (ACLR) sonra spora dönmeye izin verildiğinde kuadriseps kuvvet simetri hedeflerini karşılamaktadır. Kuadriseps gücü ve uzuv simetrisi, ACLR den sonra yeterli diz fonksiyonunun restorasyonu için, özellikle spora dönme yeteneği, sonraki diz yaralanması insidansı ve osteoartritin uzun vadeli gelişimi ile ilgili olması nedeniyle gereklidir. 

Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu (ACLR) rehabilitasyon programları tasarlanırken greft iyileşmesinin dikkate alınması gerekir. ACLR den sonraki ilk 6 ila 12 hafta boyunca greft, erken nekroz ve greft-kemik arayüzü iyileşmesine bağlı olarak aşırı gerilme yükünden dolayı fiksasyonun gevşemesine ve aşırı gerilmeye karşı savunmasız olabilir. Bu nedenle, dizde fonksiyonel dengesizliğe yol açabilecek olası artmış diz gevşekliğini önlemek için erken gerilme yüklemesine dikkat edilmelidir.

1980 lerden beri, ACLR’ den sonra ki erken aşamalarda açık kinetik zincir kuadriseps egzersizleri yerine kapalı kinetik zincir egzersizlerinin kullanımı savunulmaktadır. Kapalı kinetik zincirli kuadriseps egzersizlerinin, biyomekanik ve in vivo çalışmaları, tibiofemoral eklem kompresyon kuvvetlerini artırdıklarını, hamstringlerin birlikte kasılmasını aktive ettiklerini bunun yanında izole bir akz kuadriseps kasılmasıyla meydana gelen anterior tibial yer değiştirmeyi azalttığını göstermiştir. Biyomekanik ve in vivo çalışmalar nedeniyle ACL greftlerini fazla yükleme olasılığının daha düşük olduğu düşünülmektedir.

Bununla birlikte, in vivo deneysel verileri, yüksek dirençli diz ekstansiyonu dışında tümünün benzer seviyelerde anterior ACL yükü ile sonuçlandığını gösterdiğinden, akz kuadriseps güçlendirme egzersizlerinin önerilen zararlı etkileri sorgulanmıştır.

Bu konu hakkında çalışmalar ne diyor?

Uygun olmayan şekilde kullanıldığında akz diz ekstansiyonu, anterior kesme kuvvetleri nedeniyle greftin ameliyat sonrası bütünlüğüne zarar verebilir. Wilk ve arkadaşları, izotonik akz diz ekstansiyonu sırasında hamstring kas aktivitesinin minimal olduğunu veya hiç olmadığını ve bu nedenle ko-kontraksiyon olmadığını bildirmiştir. Ayrıca, yakın terminal diz ekstansiyonu sırasında (40 ila 0 derece diz fleksiyonu), diz ekleminin ekstansiyonu için üretilen kuadriseps kuvveti miktarı 3-4 kat daha fazladır, bu da daha yüksek ACL gerilmesine neden olur. Ön tibiofemoral kayma kuvvetlerini ve ACL gerilimini azaltmak için kuadriseps ve hamstringlerin birlikte kasılması önemlidir.

Artan yük, ACL de artan miktarda zorlanma ile sonuçlanır. Beynnon ve arkadaşları, normal deneklerin ACL lerine gerilim ölçerleri yerleştirmiş, 40 ila 0 derece arasında en yüksek in vivo ACL gerilim miktarını bildirmişlerdir. Grood ve arkadaşları son 15 derecelik akz diz ekstansiyonunu gerçekleştirmek için çok büyük kuadriseps kuvvetlerine ihtiyaç duyulduğunu ve kuadriseps kuvvetlerinin ilave dirençle önemli ölçüde arttığını bildirmiştir. Bu nedenle, akz diz ekstansiyon egzersizleri sırasında, özellikle 40 ila tam ekstansiyon hareket açıklığında bacağa artan yükler uygulandığında dikkatli olunmalıdır.

Tüm greft tipleri göz önüne alındığında, kkz egzersizlerine kıyasla, akz egzersizlerinin ACLR den sonra 6 haftadan daha önce başlatıldığı herhangi bir zaman noktasında gevşeklikte gruplar arası farklılık olmadığını gösteren 3 çalışmada düşük ila orta düzey kanıt bulunmuştur. 6 hafta sonunda akz egzersizlerinin başlamasıyla kısa, orta ve uzun vadeli takiplerde gevşeklikte gruplar arası farklılık olmadığına dair sınırlı düzey kanıt bildirilmiştir.

Bu sonuçlar, herhangi bir akz kuadriseps egzersizinin, greft tipine bakılmaksızın, ACLR yi takiben hastalarda kullanılabileceği anlamına gelmez. Bu çalışmalar belirli egzersiz protokollerine bağlı kalmış ve greft tipine bağlı olarak protokollere farklı bir yanıt verildiği görülmüştür. Patellar greftler, akz kuadriseps güçlendirme egzersizlerinin erken uygulanmasına karşı daha az savunmasız görünmüştür. ACLR lerin patellar greftler kullanılarak tamamlandığı üç çalışma, ameliyattan sonra 6 haftadan önce akz egzersizlerini başlatmıştır. Bu denemeler, 2 hafta, 3 hafta veya 4 haftada akz egzersizlerini tanıtan eğitim protokolüne göre değişiklik göstermiş. Tam ekstansiyona ilerleme hızı ve kullanılan dozaj bu denemeler arasında farklılık göstermiştir. Protokollerdeki bu farklılıklardan bağımsız olarak, gevşeklikte hiçbir farklılık bulunmamıştır. Bu, akz egzersizlerini 6 ila 12 hafta arasında başlatan ve akz egzersiz grubu için gevşeklikte artış bulmayan diğer 2 çalışma ile tutarlı bulunmuştur.

Aksine, ACLR için hamstrings greftleri kullanan çalışmalarda sonuçlar tutarsız bulunmuştur. Heijne ve Werner, OKC de CKC egzersizlerine kıyasla önemli ölçüde daha fazla gevşeklik bulmalarına rağmen, Fukuda ve diğerleri böyle bir fark bulmamıştır. Denemeler arasındaki bu açık tutarsızlık, kullanılan farklı protokollerle açıklanabilir. Fukuda ve arkadaşları, ACLR den 4 hafta sonra başlayan denetimli bir akz egzersiz programı kullanmış. Bu denemede,  ameliyat sonrası 12 haftaya kadar diz 45 ° ila 90 ° diz fleksiyonunda mekanik olarak kilitlenmiştir. Heijne ve Werner 4 haftada OKC egzersizlerine başlamış; ancak, egzersizler sırasında kullanılan diz ekstansiyon aralığı daha hızlı bir ilerleyiş göstermiş ve tam diz ekstansiyonu 6. haftada başlamıştır. Akz kuadriseps egzersiz ekstansiyon aralığındaki bu erken artışın, ACL nin artan gevşekliğine katkıda bulunmuş olması olasıdır.

Sonuç olarak ACLR uygulanan hastaların postoperatif rehabilitasyonu, iyileşen uzuvda kuadriseps simetrisini eski haline getirmeye odaklanan akz ve kkz egzersizlerinden oluşmalıdır. Hastalar, ACLR yi takiben 6 ila 12 ay boyunca, greft kemik tünellerine yerleşene ve greft olgunlaşması gerçekleşene kadar tam aralıklı akz diz uzatma işlemlerini önemli güçle yapmamalıdır. Düşük yükte 90 ila 40 derece diz fleksiyon ROM unda yapılan akz diz ekstansiyon egzersizleri güvenli olup özellikle ACLR yi takiben veya ACL gevşekliği olan hastalar için 40 ila 0 derece diz fleksiyonu diz için zararlı olabilir.

Hazırlayan: Fzt. Abdulsamet Celayır

Referans:
-Perriman, A., Leahy, E., & Semciw, A. I. (2018). The effect of open-versus closed-kinetic-chain exercises on anterior tibial laxity, strength, and function following anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta-analysis. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 48(7), 552-566.
-Noehren, B., & Snyder-Mackler, L. (2020). Who s Afraid of the Big Bad Wolf? Open-Chain Exercises After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 50(9), 473-475.

Daha fazla oku: Ön Çapraz Bağ Rehabilitasyonu Kanıta Dayalı Klinik Uygulama