Giriş

Bel ağrısında kırmızı bayrak olarak adlandırılan bulgular; neoplastik sorunlar, enfeksiyon, kauda ekina sendromu ve travma (kırık) gibi patolojileri düşündüren semptomlardır. Bu semptomların varlığı, hastanın omurga cerrahına yönlendirilmesi ve ayrıntılı bir inceleme gerektirir. 

Kırmızı bayrakların varlığı her zaman kötü anlamına gelmez fakat bu durumlar bel ağrısı nedenleri arasında oldukça küçük bir grubu oluşturmakla beraber, tanısı konulamadığı zaman morbidite ve mortalite oranları çok yüksek olabilir. O nedenle, bel ağrısı ile başvuran hastalarda kırmızı bayraklar kapsamlı bir fizik muayene ile risk faktörlerinin tanımlanması, gerekirse hastaların ileri tetkiklerinin yapılması oldukça önemlidir.

Bel ağrısı süresine göre 3 kategoriye ayrılır:

1. Akut ağrı 6 haftadan az 

2. Subakut ağrı 6 ila 12 hafta 

3. Kronik ağrı 12 haftadan fazla 

6 haftadan uzun süren ağrılar kırmızı bayrak taşır çünkü tüm bel ağrısı ataklarının %80 ila %90 ı 6 hafta içinde düzelir. Hasta daha önce bel ağrısı açısından değerlendirilmişse ve ağrısı 6 haftadan uzun süredir devam ediyorsa ileri değerlendirme yapılması gerekir. Bununla birlikte, hastanın tedavi olmadan önce 4 ila 6 hafta boyunca ağrısı varsa, başka tehlike işaretleri olmaması koşuluyla hastayı yakından gözlemlemek gerekir. İlk ziyarette analjezi ve aktivite değişikliği önlemlerini reçete etmek gerekir. 2 hafta sonra dramatik bir iyileşme olmazsa teşhis çalışmalarına başlanır.

Bel Ağrısı Nedenleri 

Klasik ve Yeni Tanımlanmış Kırmızı Bayraklar

Klasik Kırmızı Bayrak Bulguları	Yeni Kırmızı Bayrak Bulguları
Açıklanamayan kilo kaybı Kanser öyküsü Gece ağrısı  50 yaşın üzerinde olma Travma Ateş Eyer şeklinde anestezi İdrar yapmakta zorluk İntravenöz ilaç kullanımı İlerleyici nörolojik defisit Sistemik kortikostreoid kullanımı	Şerit tarzında gövde ağrısı Belirsiz non-spesifik alt ekstremite semptomları Azalmış mobilite

Ağrılı Omurgada Kırmızı Bayrakların Düşünülmesi Gereken Risk Faktörleri:

• Yaş: <15 ve >55
• Sırt bölgesinde ağrı
• Gece ağrısı
• Yoğun ve ilerleyici semptomlar
• Fokal nörolojik defisit
• Malignensi öyküsü
• Kilo kaybı
• İV ilaç kullanımı
• Sistemik streoid kullanımı
• İmmün sistem baskılanması
• Yapısal deformite,

Kırmızı bayrak olarak adlandırılan bulgular, genelde daha sık görülen ve daha benign karakterdeki bel ağrılarının, acil tanı ve tedavi gerektiren daha ciddi durumlardan ayrılmasına yardımcı olur. Kırmızı bayrakları tek tek düşünmek yerine her bulguyu içeren bir sıralama üzerinden gidilmesi daha doğru bir sonuç elde etmemizi sağlar. 

Fizik muayenede bel hareketlerinin ağrılı olması kırmızı bayraklara özgü bir durum değildir. Bu tüm bel sorunlarında görülebilir. Nörolojik kayıp olması da özgül olmamakla beraber, ilerleyici olması durumunda kırmızı bayrakların ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

5 Maddede Yapılması Gerekenler

1. Kırmızı bayrak faktörleri varsa daha ileri bir değerlendirme için uzmana yönlendirmeli, değerlendirme sürecine kadar fiziksel aktiviteden kaçınmalı ve dinlenmeli. 
2. Semptomları parasetamol veya steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlarla yönetmek genellikle etkilidir. Kontrendikasyonları kontrol edip ve ilaçların kullanımına ilişkin pratik önerilerde bulunulabilir. Eş zamanlı kas gevşeticilerin ve basit analjezinin gerekli olup olmadığını değerlendirin.
3. Lomber omurganın manipülasyonu veya fizyoterapi ile ek tedavinin endike olup olmadığını değerlendirin. Soğuk kompres veya hotpack uygulamak semptomları hafifletebilir.
4. Ona mümkün olan en kısa sürede normal aktivitelerine dönmesini ve uygun aktivite seviyesi konusunda acının olabildiğince üzerine gitmesi gerektiğini söyleyin.
5. Fiziksel kondisyonu korumak, sigaradan kaçınmak ve kilo kontrolü gibi olumlu yaşam tarzı değişikliklerini vurgulayın ve teşvik edin.

Klinik Çıkarım

Bel ağrısı, birinci basamak ve acil servise başvuran hastalarda yaygınlaşan bir şikayettir. Bel ağrısının büyük çoğunluğu spesifik değildir ve kendi kendini sınırlarken, gözden kaçırılmaması gereken ciddi teşhisler de mevcuttur. Bunlar arasında travmatik veya patolojik kırıklar/çıkıklar, kord basısı/kauda ekuina, vasküler aciller ve enfeksiyöz aciller yer alır. Ayrıntılı bir öykü ve kapsamlı bir fizik muayene ile tanının konulmasına yardımcı olmak ve uygun tedaviyi yönlendirmek çok önemlidir.

Hazırlayan: Fzt. Yaren Kurt

• Back pain “red flags”: which are most predictive of serious pathology in the Emergency Department?
• Bridget Shaw, Rita Kinsella, Nicholas Henschke, Andrew Walby & Sallie Cowan European Spine Journal volume 29, pages1870–1878 (2020)