Ön çapraz bağ yaralanmalarının çoğu, doğası gereği, lateral gövde yer değiştirmesi, kalça addüksiyonu ve iç rotasyon, diz abdüksiyonu, tibial dış rotasyon-anterior translasyon ve ayak bileği eversiyonunun kombine hareketleriyle oluşmaktadır. Yaralanma sonrasında eklem efüzyonu, azalmış hareket açıklığı, kas kuvvetsizliği ve fonksiyonel problemler hem yaralanmayı takiben hem de cerrahiye giden ve sonraki zaman diliminde ortaya çıkmaktadır.

Yaralanmada Nöroplastisitenin Rolü

Nöroplastisite, nöronların işlevlerini, kimyasal profillerini veya yapısını değiştirme yeteneği olarak tanımlanır ve yaralanma sonrasında meydana gelen hem merkezi hem de periferik sinir sistemindeki adaptif değişiklikleri yansıtmaktadır.

ACL, sinir sistemine  eklem konumu bilgisi sağlayan mekanoreseptörler içerdiğinden, ACL hasarı dizden gelen afferent girdinin bozulmasına neden olur. Duyusal girdiyi yeniden kazanmak için MSS, motor fonksiyonunu sürdürmek için daha fazla görsel geri bildirim gerektirir.

Yaralanma Gözetimi ve Rehabilitasyona Yönelik Stratejiler

ACL yaralanma riskini azaltmak için önleme stratejileri tipik olarak kas-iskelet sistemi hasarının biyomekanik öngörücülerini ele almaya odaklanmıştır. Bu tür programlar, tipik olarak izole bir şekilde iniş veya yön değiştirme egzersizlerinde diz valgusu, gövde lateral deplasmanları ve diz fleksiyonu gibi hareket stratejilerinin düzeltilmesine odaklanır.

Değerlendirirken şunlara dikkat edilmelidir:

• Önceki yaralanma öyküsü sorgulanmalıdır. Önceki ACL yaralanması sonraki yaralanma için risk faktörüdür.
• Spor Fitness Endeks gibi anketler kullanılarak risk faktörleri belirlenebilir ve rehabilitasyon programı geliştirilebilir.
• Tampa Kinesiyofobi Ölçeği (TSK-11) ile hareketten kaçınıp kaçınmadığı değerlendirilebilmektedir. Daha fazla korkudan kaçınma olan sporcular, spora döndükten sonraki 24 ay içinde ikinci bir ACL yaralanmasına maruz kalma riskinde artışa sahip bulunmuştur.
• Psikolojik değerlendirmelere de önem verilmelidir.
• Son olarak, rehabilitasyon sürecinin kontrolü, güveni ve anlaşılması başarılı bir sonucu büyük ölçüde etkileyebileceğinden, yaralı sporcu spora dönüş karar verme sürecine dahil edilmelidir.

Kontrol Stratejilerinin Dış Odağı

Gökeler vd. postoperatif ACL hastalarında dış odağın etkisini incelemişlerdir ve dış odak grubu, bir iç odak grubuna kıyasla ilk temasta daha büyük diz fleksiyon açıları ve en yüksek diz fleksiyonu açısını göstermiştir.

Rehabilitasyonun erken aşamalarında optimal motor kontrolü için, kas uyarılabilirliğini arttırdığı gösterilen dış odak dikkat stratejilerinin entegre edilmesinin önemine değinilmektedir. Bu stratejiler, tekrarlama hızı veya biofeedback için bir metronom kullanımını içerebilir.

Başta gluteus medius ve gluteus maximus olmak üzere, alt ekstremite eklem kontrolü ve kuvvet zayıflamasından sorumlu olan kalça kas yapısının kuvvetini artırmaya odaklanan egzersizler, dış odakla (resimdeki koni) kombine uygulaması gösterilmektedir. (Şekil: Rumen deadlift)

Egzersizler tipik olarak çift bacaklı ağırlık taşıyan duruşta başlatılıp sonra yavaş yavaş nöromüsküler kontrolü iyileştirmeye vurgu yapılarak tek bacak duruşuna ilerletilebilmektedir. (Şekil: Tek bacak üzerinde yana hamle)

 

Işıklı veya lazerli dış odakların motor öğrenme ve koordinasyonu geliştirdiği bulunmuştur. (Şekil: Lazer kılavuzlu erişimli tek bacaklı denge) .

Reaksiyon Eğitimi Bileşeniyle Spora Özel Entegrasyon

ACL rehabilitasyon programlarında pilyometrik eğitim sırasında harici kontrol odağını uygulamaya yönelik etkili bir strateji, iniş sesi talimatını içermektedir. Egzersizler sırasında klinisyenin sesli komutları iç odak oluşturmaktadır. İniş ve eklem yükleme stratejileri geliştikçe, nörobilişsel reaksiyon zamanlamasını, görsel motor işlemeyi ve hareket verimliliğini daha da artırmak için koniler lazer veya ışıkla işaretleme sistemleri ile değiştirilebilir. (Şekil: ‘Yere zıplarken karşı eliniz ile koniye dokunun’ gibi komutlar verilerek iç ve dış odak kombine kullanılmıştır.)

 

Spora özgü çeşitli kesme, döndürme ve yön değiştirme etkinlikleri sırasında yavaşlama yeteneklerini ve dinamik valgus kontrolünü geliştirmek için bir ışık sistemi veya lazer işaretçi kullanılarak entegre edilebilir.

Klinisyen, hem motor öğrenmeyi optimize etmek hem de verimli hareket stratejilerinin geliştirilmesini optimize etmek için kontrol stratejilerinin harici odağını entegre eden bir yaklaşıma geçmelidir. Rehabilitasyon sürecinde uygun şekilde hem görsel hem de motor kontrol sistemlerine zorluklar sunmak, spor müsabakaları sırasında daha verimli hareket stratejileri ve dikkatli kaynak bulmaya izin verebilir.

Hazırlayan: Berna Kılıç

Referans: Faltus, J., Criss, C. R., & Grooms, D. R. (2020). Shifting Focus: A Clinician s Guide to Understanding Neuroplasticity for Anterior Cruciate Ligament Rehabilitation. Current sports medicine reports, 19(2), 76–83.

Daha fazla oku: Ön Çapraz Bağ Rehabilitasyonu Kanıta Dayalı Klinik Uygulama