“Total Eklem Artroplastisi Sonrası Hastanede Kalış Süresini Azaltmak “

• Amerika Birleşik Devletleri’nde 2024 yılı itibariyle ekonomi harcamalarının yaklaşık %19.6’sının sağlık bakımı kaynaklı olması ve 5.4 trilyon ABD doları civarında bir miktarın sağlık giderlerine harcanacağı tahmin edilmektedir. ABD’de 2009’da 284.000 primer total kalça artroplastisi ve 619.000 total diz artroplastisi yapılmıştır.
• Son birkaç dekattır, literatürde total eklem artroplastisi ile ilgili hastane harcamalarının %30’unun hastane odası, dolayısıyla hastanede kalışla ilgili olduğu belirtilmektedir. Bazı çalışmalar azalmış hastanede kalış süresi ile hasta memnuniyetini doğrudan ilişkilendirmişlerdir.
• Fast-track prosedürler ile takip edilen 445 total eklem artroplasti hastası değerlendirildiğinde hastanede kalış süresi kısa olan hastalarda %90 civarında hasta memnuniyeti bildirilmiştir. Dahası, aynı çalışmada cerrahi bölge enfeksiyon riskinin hastanede daha kısa süre kalış ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.
• Hastanede kalış süresini etkileyen faktörler olarak, hastanın bağımsızlık seviyesi, hastanın ağrı kontrolü, hastanın zihinsel durumu, hastanın diğer tıbbi durumlarının kontrolü, gastrointestinal ve genitoüriner fonksiyon ve beslenme belirlenmiştir.
• Yaklaşık 6000 total kalça artroplasti hastasında yapılan bir çalışmada taburculuğun gecikmesi ile ilgili önde gelen nedenler olarak yara drenajı (%41.5), yavaş fizyoterapi (%22) ve taburculuk sırasındaki problemler (%17) gösterilmiştir.
• Başka bir çalışmada total eklem artroplastisi sonrası hastanede kalış süresini uzatan faktörler olarak 64 yaş üzeri olma, ameliyathanede geçen zaman, Amerikan Anesteziyoloji Derneği Skoru ve komorbid durumlar gösterilmiştir. Aynı çalışmada total kalça artroplastisi açısından bu faktörlere ek olarak genel anestezi alınması da eklenmiştir.
• Yakın zamanlı bir çalışmada hastanede kalış süresinin fast-track rehabilitasyon ile total eklem artroplastisi hastalarında 8.1 günden 3.1 güne azaltıldığı bildirilmiştir. Fast-track rehabilitasyonun bileşenleri preoperatif eğitim ve değerlendirme, anestezi seçimi, sıvı replasmanı, ağrı tedavisi, erken postoperatif mobilizasyon olarak belirlenmiştir.
• Hastanın beslenme durumunun hastanede kalış süresini etkilediği bildirilmiştir. Total eklem artroplastisi hastalarında yapılan birçok çalışmada yara iyileşmesi ile malnutrisyon düzeyi arasında bir ilişki bildirilmiştir. Obez hastalarda da (>39 kg/m2) periprostetik enfeksiyonun 9 kat arttığı bildirilmiştir. Ayrıca total kalça protezlerinde obez olmanın hastanede kalış süresinin 3 günden fazla olması açısından bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir.
• Dolaşımsal, solunumsal ve genitoüriner sistemlerle ilişkili komorbiditelerin hastanede uzun yatış ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Artroplasti hastalarında özellikle yetersiz şekilde kontrol edilebilen diyabetin hastanede daha uzun kalış süresi ile ilişkili olduğu bulunmuştur.
• Birçok çalışmada total artroplasti sonrası dekolonizasyon çalışmaları incelenmiştir. Fakat uygulanan rejimlerin birbirinden farklı olması tek bir rejimin önerilmesi açısından yetersizdir. Perioperatif olarak kullanılan antibiyotikler mikroorganizmaları elimine ederek profilaksi oluşturma açısından kullanılmaktadır. Antibiyotik kullanımının enfeksiyon riskini azalttığı ve bu yüzden de uzamış taburculuğu azaltacağı düşünülmektedir.
• Yapılan sistematik bir derlemede lokal anestezinin genel anesteziye göre daha az ağrı seviyesi ve morfin kullanımına sebep olduğu bildirilmiştir. Başka bir randomize kontrollü çalışmada bölgesel anestezinin lokal anesteziye göre 24 saat daha az hastanede kalışa yol açtığı bildirilmiştir. Ayrıca lokal anestezinin ameliyatta kalış süresini kısaltarak da erken taburculuğa katkı sağlayabileceği düşünülmektedir.
• Postoperatif uriner retansiyon daha uzun hastanede kalış süresi ile ilişkilidir. Insidans artroplasti prosedürleri sonrasında %84 oranında görülmektedir. Buna karşın, post-operatif kateterizasyon yapılmayan hastalarda daha iyi sonuçlar elde edildiği bildirilmiştir. 6154 total diz artroplastisi yapılan ve kateterizasyon yapılmayan hastada daha az hastanede kalış süresi olduğu ve daha az komplikasyon görüldüğü bildirilmiştir. Kateterizasyon ihtiyacı olan hastalarda sürekli yerine aralıklı kateterizasyon önerilmektedir.
• Postoperatif üç gün içerisinde enfeksiyon en sık görülebilecek komplikasyondur. Enfeksiyondan korunma ile ilgili en önemli önlem uygun yara bakımıdır.
• Soğuk uygulaması onlarca yıldır inflamasyonu ve ameliyat sonrası çevre dokularda travmanın boyutunu azaltmak için kullanılmaktadır. Çalışmalarda soğuk uygulamasının kan kaybı ve taburculuktaki eklem hareket açıklığı üzerine olumlu etkileri bildirilmesine rağmen, ağrı kesici ihtiyacı, ağrı, ödem veya hastanede kalış süresi üzerine bir etkisi bulunmamıştır.
• Hastanede kalış süresinin azaltılması açısından postoperatif komplikasyonların önlenmesi hayatidir. Derin ven trombozunun azaltılması açısından diz üstü kompresyon cihazları ve kompresyon çoraplarının etkisi gösterilememiştir. Diz-altı kompresyon cihazlarının pulmoner emboli ve DVT riskini azalttığı gösterilmiştir. DVT oluşumunu önlemede mekanik kompresyona ek olarak farmakoterapi de kullanılmaktadır. Farmakoterapi olarak aspirin kullanımını destekleyen çalışmalar vardır.
• Erken postoperatif mobilizasyon hastanın moralini ve tatminini arttırmakta ve hastayı erken taburculuğa hazırlamaktadır. Postoperatif bakım kılavuzlarında erken rehabilitasyon üzerine odaklanılmaktadır. Toparlanma odasında başlanan rehabilitasyonun, post-op 1. günde başlanan rehabilitasyona göre daha kısa süre hastanede kalma ile sonuçlandığı bildirilmiştir.
• Birçok artroplasti hastası kısıtlı desteğe sahip yaşlı bireylerdir. Bununla birlikte hastalara sorumluluk yüklemek hastanın sonuçlarını iyileştirebilir. Postoperatif ağrının azaltılmasında sözlü ve yazılı olarak verilen postoperatif ortopedik eğitim değerlidir. Bununla birlikte çağımızda dijital teknolojinin kullanılması da yararlı olabilir.

Walters M, Chambers MC, Sayeed Z, Anoushiravani AA, El-Othmani MM, Saleh KJ. Reducing Length of Stay in Total Joint Arthroplasty Care. Orthop Clin North Am. 2016;47(4):653-60.