Hastanın Hikayesi

Hasta 84 yaşında, erkek ve evli. Eşiyle birlikte 14 merdivenle çıkılan ve asansör bulunmayan bir apartman dairesinde yaşıyor. Yaklaşık 4 saatlik mesafede yaşayan bir kızı ve 1989 yılında vefat eden bir oğlu var. Beş torunu var. Emekli bir ustabaşı. Daha önce bağımsız olarak yürüyordu ancak sol ayağında iyileşmeyen bir yara olduğu için yürümek için koltuk değneklerine ihtiyaç duyacak noktaya geldi. Ayrıca, 2007 yılında sağ total kalça artroplastisi geçirmiş, dolayısıyla bu ampütasyondan önce sol bacağı güçlü bacağıydı. Başlangıçta sadece ayak parmağı kesildi ancak iyileşme olmayınca alt bacağını da ampute ettiler.

Hastanın ayrıca bir kalp rahatsızlığı (A-fib) ve Tip II diyabeti var. Diyabeti son 10 yıldır kötü kontrol ediliyordu ancak son birkaç aydır takip altında. Sağ topuğunda birkaç haftadır stabil durumda olan bir ülser bulunuyor. Destekleyici bir eşi var. Yarasının yavaş iyileşmesi, ampütasyon sonrası rehabilitasyon sürecini gerçekten etkiliyor.

Hastanın ana hedefi walkerla yürümek ve eve dönmektir. Daha önce bir fizyoterapisti merdivenlerden yukarı kaymayı önermişti, hastaya göre sol bacağı (ampute edilmiş olan) iyi bacak olduğundan merdivenleri çıkmakta zorluk çekiyordu. Ev tekerlekli sandalyeye pek uygun değil ve aile tekerlekli sandalye almaya direniyor.
Ameliyattan hemen sonra yatak hareketliliği ile anjina geçirmiş.

Ampütasyon Sonrası Fiziksel Bulgular

• Ampütasyona yavaş iyileşen ve nekrotik bir yara neden olmuş. Diyabet ve periferik vasküler hastalığı, ampütasyonun ardından güdük yarasının ve sağ (ampute edilmemiş) bacaktaki topuk ülserinin yavaş iyileşmesine yol açmış. Bu komorbiditeler, sağ bacağın kaslarını güçsüz bırakmış. Sağ topuktaki ülser nedeniyle hasta zıplayamıyor.
• Paralel barda sağ bacak üzerinde ayakta durma 40 saniye ile sınırlı.
• Sol dizde 5 derecelik fleksiyon kontraktürü mevcut.
• Sol alt ekstremitede 4/5 kas kuvveti var, ancak çabuk yoruluyor. Sol bacakta kalça kasları kuvveti ise 3/5.
• Hasta, her seferinde doğru kurulumu hatırlamadığı için gözetim altında düşük pivot transferi yapabiliyor. Yan tarafa dönerken nefes nefese kalıyor. Tuvalette zaman geçiriyor ancak hem ampute bacağının hem de kalan uzvunun doğru pozisyonunu sürekli unutuyor.
• Sol omuzda önceki bir yaralanmadan kaynaklanan genel kuvvetsizlik mevcut. Fleksiyon: 90, Abdüksiyon: 60.
• Kolayca yara alıyor ve sürekli kendini kesiyor; her zaman bandajlarla kaplı.

Klinik Hipotez

Hastanın karşılaştığı başlıca sorunlar arasında yavaş iyileşme, genel kuvvetsizlik ve eve girişin (merdivenlerden dolayı) ve evin kendisinin (tuvaletten dolayı) erişilebilir olmaması yer alıyor. Ampütasyon sonrası bu tür komplikasyonlar, iyileşme sürecini ciddi şekilde etkiliyor ve evine taburcu olmasını zorlaştırıyor.

Ampütasyon Sonrası Rehabilitasyon ve Tedavi

Multidisipliner ekibin birçok üyesi, bu hastanın ampütasyon sonrası bakımına dahil oldu. Yara bakım hemşiresi, cerrah, pratisyen hekim ve protezcilerin yanı sıra günlük hemşirelik ve fizyoterapi de güdük yarasına ve topuk ülserine gerekli tedavileri uyguladı. Ekip her gün iletişim halindeydi ve gerektiğinde uzmanlara danışılıyordu. Hastaya protez takıldıktan sonra rehabilitasyonu yavaş ilerledi çünkü güdük yarası sızmaya başlamadan önce paralel barlarda sadece 20 metre yürüdü.

Genel kuvvetsizliği gidermek amacıyla, serbest ağırlıklar ve makaralarla üst ekstremite kuvvetlendirme, otururken core çalışması, kalça kaslarını ve quadrisepsi kuvvetlendirecek yatak egzersizleri ve yüzüstü yatmayı içeren yoğun bir egzersiz programı oluşturuldu. Günlük kol ergonometresi, paralel barlarda ayakta durma ve proteziyle dikkatli bir gözetim altında yürüme egzersizleri yaptı.

Ampütasyon Sonrası Sonuçlar

Sonunda yarada enfeksiyon gelişti ve hasta antibiyotik kullandı. Yaraları iyileşirken bir süre nekahat bakımında kaldı. Sağ bacaktaki topuk ülseri iyileşmedi ve sonuç olarak yürüme eğitimine başlamak için bu bacağa ağırlık vermeye çalışma zamanı geldiğinde, bu durum sınırlayıcı bir faktör haline geldi.

Hasta kuvvetlendirme programıyla güç kazandı, ancak yara iyileşmesinin yavaş olması nedeniyle ilerleme durdu. Zaman geçtikçe erişilemeyen ev sorunu daha da ön plana çıktı ve bu hastanın, bırakın bir kat merdiveni çıkabilmeyi, evde tamamen ayakta durabilme hedefine bile ulaşamayacağı anlaşıldı. Hasta ve eşi, sonunda hastanın evine geri dönemeyeceğini kabul ettiler. Evlerini satıp birlikte olabilecekleri bir destekli yaşam tesisine taşındılar. Ancak, hastanın ampütasyondan sonra yürüme yeteneğini yeniden kazanamaması, onları büyük hayal kırıklığına uğrattı.

Erişilebilirlik ve Ampütasyon Sonrası Yaşam Kalitesi

Bahsedilen hastada özellikle kalça kaslarında kuvvetsizlik ve diz altı amputasyonlar için tipik olan diz fleksiyon kontraktürü mevcuttu. Ancak, güçlü bir egzersiz rejimine ve tüm multidisipliner ekibin onunla birlikte çalışmasına rağmen, komorbiditeleri aşılamadı ve ambulatuvar bir kişi olarak evine dönme hedefine ulaşamadı.

Bununla birlikte, evi daha erişilebilir olsaydı, daha erken eve dönmesi ve hastanede bu kadar uzun aylar geçirmek zorunda kalmaması mümkün olabilirdi. Kendisi ve ailesi, rehabilitasyonu boyunca birçok kez mevcut fiziksel durumuna, komorbiditelere ve gelecekteki muhtemel sonuçlara göre hareket etmeyi düşünmeleri yönünde teşvik edildi, ancak bunları pratik bir şekilde değerlendirmeye istekli değillerdi.

Hazırlayan: Fzt. Ece Yüksel

Kaynak : Carmona GA, Hoffmeyer P, Herrmann FR, Vaucher J, Tschopp O, Lacraz A, Vischer UM. 2005, Major lower limb amputations in the elderly observed over ten years: the role of diabetes and peripheral arterial disease. Diabetes Metab. 2005 Nov;31(5):449-54.

Daha Fazla Oku: Protez Rehabilitasyonu