Serebral Palsi, hareket ve postürle

alakalı, aktiviteyi kısıtlayan bir grup gelişim bozuklukları olup, doğum öncesi

veya sonrası bebeğin beyninde meydana gelen, progresif olmayan hasarlardır. Bu

durumlarda SP’nin motor bozukluklarına, duyum, biliş, algı, iletişim, davranış

ve nöbet bozuklukları eşlik eder. Bir veya daha fazla uzuvda sürekli artan kas

elastikiyeti (tonusu) ile tanımlanan spastik alt tip, en yaygın alt tiptir ve

genellike çocuklarda vakaların %70-90’ını oluşturduğu bilinmektedir.

Spastisite genellikle “üst motor nöron sendromunun

bir bileşeni olarak, gerilme refleksinin hipereksitabilitesinden kaynaklanan

aşırı tendon refleksli elastiki gerilme reflekslerinde hıza bağlı bir artış”

olarak tanımlanmaktadır.

Spastisite, istemli kas

aktivasyonu kaybı, anormal istemsiz kas aktivasyonu ve kaba motor fonksiyon

azalması durumunda kalça çıkığı ve kontraktürü (kasılması) ile ilişkili ağrı

gibi çeşitli motor bozukluklarının klinik belirtilerini gösterir. Bu nedenle, spastisitenin kas morfolojisi ve yapısında

değişikliklere, kas deformitesinde ve kas büyümesinde bozulmalara neden olduğu

düşünülmektedir. Ayrıca, bu durumdaki çocuklarda

spastisite nedeniyle çeşitli ayak deformiteleri ve kalça yer değiştirmesi gibi

ikincil komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Ashworth skalasıyla kas

elastikiyetini ölçen eski bir çalışma serebral palsili çocuklarda

elastikiyetinn dört yaşına kadar arttığını ve sonrasında 12 yaşına kadar her

yıl azaldığını tespit etmiştir. Spastisite artışı, büyüme kısıtlamasına ve

yürüme dengesizliğine yol açan kas-iskelet sistemi deformasyonlarına neden

olabilen kasların gerilmesini engeller.

Bu nedenle spastik SP’li çocuklar

için kas elastikiyetinin kontrolüne ve kas kontraktrünün önlenmesine odaklanan

terapötik müdahalelerin erken uygulanmasının göz önünde bulundurulması

önemlidir. Botulinum toksini enjeksiyonları ve kas gevşeticiler gibi geçici

tıbbi müdahaleler dahil olmak üzere çeşitli yaklaşımlar, seçici dorsal rizotomi

gibi beyin cerrahisi müdahaleleri ve kalıcı ortopedik müdahaleler, spastisiteyi

kontrol altına almak ve sekonder komplikasyonlar ile kas-iskelet sistemi

deformasyonlarına bağlı ağrıyı önlemek amacıyla kullanılmıştır. Bununla birlikte, egzersiz müdahalesi on yıllardır SP’li

hastalarda hipertoni için birincil rehabilitasyon yöntemi olmuştur. Bu amaçla,

SP’li hastalar genellikle pasif ve aktif germe ve uzun süreli pozisyonlama

içeren düzenli fizik tedavi germe programlarına girerler.

Fizyoterapinin yararlılığını

destekleyen kanıtlar son birkaç on yılda birikmiştir. Bununla birlikte, klinik

sonuçların hastalar arasında büyük ölçüde değiştiği ve uygun gerilme sıklığı ve

süresinin yetersiz kaldığı belirtilmektedir.

Güney Kore’deki bir

çalışmada, üniversite hastanesinde düzenli olarak fizyoterapi programına

katılan spastik SP’li çocukların tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelendi.

Ek olarak, fizyoterapi programları çocukların karakteristiklerine ve

fonksiyonel düzeylerine göre bireyselleştirildi. Bu bağlamda, motor öğrenmeyi

ve hedefe yönelik eğitim kavramını içeren nörogelişimsel terapi uygulandı. Kendi

başına ayakta duramayan çocuklar için, ayakta durma aparatı ile duruş

gerçekleştirilmiş olup  spastisiteli

çocuklarda germe egzersizi de yapılmıştır.

 

 

Metodoloji

Eylül ve Ekim 2017

tarihleri arasında Güney Kore’de 10 günlük resmi tatil döneminde SP’li birçok

hastanın fizyoterapisine ara verildi. 19 erkek 16 kız olmak üzere 35 SP’li

hastanın kaydı alınarak tatil öncesi ve sonrası sıralı MTS ölçümleri fizyoterapi

başından itibaren aynı fizyoterapist tarafından yapıldı.

Serebral palsi alt tipi

Surveillance of Cerebral Palsy kılavuzuna ve güvenilir, beş kademeli, geçerli

sınıflandırma sistemi olan Kaba Motor Fonksiyonu Sınıflandırma Sistemi’ne

(GMFCS – Gross Motor Function Classification System) göre sınıflandırılmıştır.

GMFCS seviyeleri, fonksiyonel kısıtlamalara ve yardımcı cihazlara duyulan

gereksinime göre ayrılır.

GMFCS seviyeleri analiz

için iki grup olacak şekilde bu çalışmada yeniden sınıflandırıldı: Seviye 1-3

yardım ile veya yardımsız yürüyebilen çocukları, seviye 4-5 ise tekerlekli

hareketliliğe ihtiyacı olan çocukları kapsar.

Ayak bileği

plantarfleksör kasındaki pasif hareket açıklığı ve kas spastisitesi çocuk hasta

hasta popülasyonunda spastisiteye dahil edildiği için ölçüldü. Ayak bileği

ekleminin pasif dorsifleksiyon aralığını değerlendirmek için spastisite ölçmede

güvenilir bir araç olan MTS kullanıldı. R2 yavaş hızda gerilme sırasında tam

hareket açıklığı ve R1, hızlı esneme sırasında yakala-bırak (catch-and-release)

eşik açısı olarak belirlenmiştir.

Aslında, ROM (hareket

açıklığı), R1 ve R2, standart diz fleksiyonunda ve diz ekstansiyon

pozisyonlarında ölçülmüştür. Ayak bileği eklemlerinin hareket açıklığı, 5°’lik

artışlarla bir gonyometre kullanılarak ölçülmüştür. MTS, R1 ve R2 değerleri fizyoterapi

ilerleme notlarında kaydedilmiştir. Tarafsız bilek pozisyonu 0° olarak

belirlenip, dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon açıları sırasıyla pozitif ve

negatif değerlere dönüştürülmüştür.

Başlangıç olarak, fizyoterapide

R1 ve R2 değerleri 10 günlük tatilden sonra önemli ölçüde düşüş göstermiştir.

Ayak bileği ekleminin dorsifleksiyon aralığı tatilden sonra hem diz fleksiyon

pozisyonunda hem de diz ekstansiyon pozisyonunda önemli ölçüde düşüş göstermiştir.

Ayak bileği ekleminin dorsifleksiyon aralığı GMFCS seviyeleri arasında diz

fleksiyonu veya ekstansiyonunda gözle görülür derecede farklılık

göstermemiştir.

Bulgular

Düzenli fizyoterapinin ayak

bileği ekleminin dorsifleksiyon aralığının korunmasında ve spastik SP’li

çocuklarda ayak bileği plantar fleksör kas elastikiyetinin kontrolünde rol

oynayabileceğini gösterilmiştir.

Ayrıca bulgular, diz

fleksiyonu konumundaki dinamik ayak bileği plantar fleksör elastikiyetinin

çocuk hasta hasta popülasyonunda düzenli fizyoterapinin yarıda bırakılmasının

ardından artabileceğini göstermektedir. Serebral palsili hastaların tedavisi

için fizyoterapi, mesleki ve konuşma terapileri gerekli görüldüğünden dolayı,

terapisiz bir çalışma tasarlamak pratik veya etik değildir. Ayrıca, düzenli

tedavi alan çocuklar ile almayanlar arasındaki farklar şaşırtıcı unsurlarla

doludur. Bu çalışma, 10 günlük bir süre içinde, düzenli veya yoğun fizyoterapinin

etkilerini inceleyen ilk çalışmadır.

Tartışma

Çalışmadaki hastalar birkaç

farklı kurumda haftada bir ile altı kez fizyoterapi almışlardır. Tüm hastalar

için mevcut tedaviler hakkında bilgi eksikliği nedeniyle, tedavi sıklığının

veya süresinin etkisi değerlendirilememiştir. Ayak bileği eklemi

dorsifleksiyonunun, yüksek hızlı ve yavaş hızlı esneme açısının, fizyoterapinin

10 günlük gerçekleştirilmediği aralıkta azaldığı tespit edilmiştir. Bu bulgu,

spastik ayak bileği eklemlerinde hareket açıklığını korumak için düzenli fizyoterapi

seanslarının gerekliliğini ve bu durumun spastisite ile çocuklarda motor

fonksiyonlarının bozulmasının önlenmesinde yardımcı olabileceğini

düşündürmüştür.

Spastisitenin

arkasındaki mekanizmalar tam olarak anlaşılmasa da, merkezi motor yollarındaki

nöroplastisite ve kasın mekanik bileşenleri, spastik SP’li hastalarda kas

elastikiyeti ve sertliğindeki değişikliklerde kritik faktörlerdir.

Nöroplastisite açısından, egzersiz müdahaleleri, elastiki refleks aktivitesine

cevaben kas elastikiyetini, hızlı gerilme için arttırılmış bir hareket açıklığına

izin vererek değiştirebilir. Ayrıca germe, kası veya fasikül uzunluğu artıracak

şekilde kasın mekanik özelliklerini değiştirebilir. Bu bağlamda kısaltılmış

kasların hareket halinde gerilme refleksi, kısır dönüyle spastisiteyi artırarak

kas kontraktrüne yol açtığı ve bu esnada gerilme refleksini kuvvetlendirdiği

görülmektedir. Gastrokinemius kaslarının spastisitesi ve kontraktürü, ayak

yürüyüşü ve diğer yürüyüş problemleri ile sonuçlanarak ambulasyona müdahale

eder. Spastisite, 4-12 yaş arasında azalma eğilimindedir. Bu durum,

gastrokinemius kası deforme olmazsa, SP’li bazı hastalar topuk teması ile

yürümeye başladıkları klinik gözlemleri açıklar. Bunu dikkate alarak, SP’li

küçük çocuklar, spastisitenin kendiliğinden azalacağı yaşa kadar kas

kısalmasını önlemek için dikkatli bir şekilde yetiştirilmelidir.

Bu nedenle bu

çalışmadaki bulgular, ayak bileği ekleminin bozulmasının önlenmesinin kritik

olduğu 12 yaşın altındaki SP’li hastalar için önemlidir. Ayrıca 12 yaşından

küçük çocuklarda, yarıda kesilmiş egzersizin hareket açıklığına ve spastisiteye

yaşla alakalı önemli ölçüde bir etkisi bulunmamıştır. Önceki çalışmalar,

spastik SP’li çocuklarda medial gastrokinemius kas hacminin ve ayak bileği

dorsifleksiyon açısının azaldığını göstermiştir. Bununla birlikte, plantar

fleksör kuvvet antrenmanı medial gastrokinemius kas hacminde ve ayak bileği

dorsifleksiyonunun açısında artışlara neden olur. Bu nedenle, fizyoterapinin kas

hacmi ve gücü ile spastisite kontrolü arasındaki dengeyi geri kazanmayı da

kapsayan, bu katılımcılarda veya benzer durumdaki bireylere sağladığı faydaları

göz ardı edilmemelidir. Botulinum toksini enjeksiyonu, oral ilaçlar ve

ortopedik cerrahi müdahaleler, nörolojik yetersizliği olan bireylerde yetersiz

volümetrik kas büyümesine neden olabilir. Her ne kadar kanıtlar bu

müdahalelerin spastisiteyi azalttığını öne sürse de, kas elastikiyetini

azaltmak her zaman motor fonksiyonları ve yürüme yeteneğini iyileştirmemiştir.

Sonuç

Tatil döneminden sonra ayak bileği

ekleminin (R1 ve R2) dorsifleksiyon aralığı; diz pozisyonu, yaş veya kaba motor

becerilerine bakmaksızın, tatil dönemi öncesinde yapılan ölçümlere göre önemli

ölçüde azalmıştır. MTS’nin dinamik bileşeni (R2-R1) diz fleksiyonu pozisyonunda

hafif azalma göstermiştir. Düzenli fizyoterapinin

yarıda bırakılması serebral palsili çocuklarda spastisiteyi kötüleştirmiştir ve

ayak bileği ekleminin hareket açıklığını azaltmıştır. Bulgular spastik ayak

bileği ekleminde hareket açıklığının korunması için serebral palsili çocukların

bakım sürecinde düzenli fizyoterapi olduğunu

vurgular.

Klinik çıkarım:

Düzenli fizyoterapinin – 10 günlüğünede

olsa – yarıda bırakılması serebral palsili çocuklarda spastisiteyi kötüleştirebilir

ve ayak bileği eklem hareket açıklığını kısıtlayabilir. Bu nedenle serebral

palsili çocukları ve ailelerini düzenli fizyoterapiye teşvik etmeliyiz.

Hazırlayan:

Ece Yüksel

Referans:

Lee, H., Kim, E. K., Son, D. B., Hwang, Y., Kim, J. S., Lim,

S. H., … & Hong, B. Y. (2019). The Role of Regular Physical Therapy on

Spasticity in Children With Cerebral Palsy. Annals of rehabilitation medicine, 43(3), 289.