“Farklı Şekillerdeki Topuk Kaldırma Egzersizlerinin İnmeli Hastalardaki Plantar Fleksiyon Hareketi, Denge Ve Yürüme Fonksiyonu Üzerine Etkileri Aynı Mıdır? “

İnme sonrası yürüme hızı ve yürüme varyasyonları arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar inme rehabilitasyonunu anlamak için yararlı bilgiler sağlamaktadır. Ayak bileği etrafındaki kasların zayıflığı, fonksiyonel iyileşmede sınırlayıcı bir faktördür. Aynı zamanda inme hastalarında genel ekstremite kuvvetinde ve fonksiyonel bağımsızlığında azalmaya neden olur. İnme hastalarında ayak bileği çevresi kasların kuvvetiyle ilgili yapılan birçok çalışma, ayak bileği plantar fleksörlerinin ve dorsiflektörlerin güçlendirilmesinin adım uzunluğunu ve yürüyüş hızını arttırarak,yürüyüş üzerinde olumlu bir etkisi olabileceğini bize göstemiştir. Plantar fleksörlerin zayıflığı, yürümek için gerekli olan maksimum plantar fleksiyon momentini sınırlamakla birlikte yürüme sırasında vücut ağırlığının öne aktarılmasında sorunlar oluşturmaktadır. Bu yüzden bu kasların kuvveti de rehabilitasyon sürecinde önemlidir.

Son yıllarda yapılan bazı çalışmalar eksantrik kuvvetlendirmenin diğer kasılma tiplerine kıyasla nöromusküler fasilitasyon ve açığa çıkardığı güç açısından avantaj sağladığını göstermiştir. Ayakta topuk kaldırma (heel-raise-lower) egzersizi bu kasları kuvvetlendirmede hem ekipman gereksinimi olmaması hem de diğerlerine göre postural kontrol üzerine daha olumlu etkilerinden dolayı tercih edilmektedir.Bu çalışmada tahta blok üzerinde(HRB) ve düz bir zeminde(HLB) uygulanan 6 haftalık heel raise-lower egzersizinin plantar fleksörlerin kuvveti,denge ve yürüme parametreleri üzerine etkilerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.

 

Resim 1

• İnmenin üzerinden en az 6 ay geçmiş, bağımsız veya yardımcı aletle en az 15m yürüyebilen, yürümeyi etkileyebilecek başka bir ortopedik problemi bulunmayan 20 katılımcı seçilmiştir.
• 10 kişi tahta blok üzerinde (HRB), 10 kişi ise düz bir zeminde (HRL) egzersizi uygulayacakları şekilde iki grup oluşturulmuş.
• Her iki gruba da topuk kaldırma egzersizinin yanında eklem hareket açıklığını ve fonksiyonel aktiviteleri içeren egzersizler verilmiştir. Tedavi başlangıcında ve 6 haftanın sonunda değerlendirmeye alınmışlar.
• HRB Grubunda katılımcılar 5 cmlik tahta blok üzerinde topuklarını kaldırabildikleri yere kadar kaldırıp(konsantrik) son noktada bekledikten sonra yaklaşık 2sn içinde başlangıç pozisyonuna dönmüşler(eksantrik)(Resim 1).
• HRL grubunda ise tahta blok olmadan düz bir zeminde aynı egzersiz tekrarlanmıştır(Resim 2). İhtiyaç halinde az da olsa destek almalarına izin verildi. 6 hafta boyunca haftada 5 gün ve her gün 100 defa uygulanmıştır. Plantar fleksörlerin kuvveti, statik/dinamik denge ve yürüme parametreleri açısından değerlendirmeye alınmışlardı.

 

Resim 2

 

Plantar fleksör kuvveti manuel kas testiyle, statik dinamik denge biodex balance system(bbs) ile , yürüme parametrelerinin değerlendirilmesinde ise adım uzunluğu, hızı, ritmini ve etkilenmiş tarafın duruş ve sallanma fazındaki aktivasyonunu içeren GAİTRite sistem kullanılmıştır.

• Her iki grupta da anlamlı derecede gelişmeler gözlenmiştir. Plantar fleksörlerin kuvveti açısından HRB grubuna dahil olanlardaki kas kuvveti gelişimi HRL grubundakilere göre anlamlı derecede fazladır.BBS skoru her iki grupta da azalmış ve yürüme aktivitelerinde olumlu yönde gelişmeler gözlenmiştir.Ayrıca tahta blok üzerinde yapılan egzersiz(HBL) grubundakilerin diğer gruba (HRL) kıyasla yürüme parametrelerinde(hızı,ritmi, uzunluğu) daha fazla gelişim gösterdiği görülmüştür.

Peki bu iki egzersizin arasındaki farkın oluşma sebebi nedir?

Eklem açıklığı aktif kas güç üretimi ve bunu çevreleyen dokuların pasif güç üretimini etkilemektedir. Özellikle kas gücü üretimi sarkomer içindeki aktin ve miyozin filamentlerinin etkileşim büyüklüğüne göre değişmektedir. Bunların yanında tekrarlı eksantrik kontraksiyon süresinin uzaması baldır kaslarında gerilmeye yani kas iğciği ve golgi tendon organından gönderilen afferent bilgi iletimin artmasına sebep olur. Bu durum HBR egzersizinin HRLye göre plantar fleksör kas kuvvetini daha çok arttırmasının sebebi olarak gösterilebilir. Calf(baldır) kaslarının kuvveti ise posturel kontrolü,statik/dinamik kontrolü,postürel salınımları olumlu yönde etkileyerek dengeye pozitif katkılar yaptığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Son olarak plantar fleksörlerin kuvvetlendirilmesi duruş fazını olumlu yönde etkilemektedir. Bu durum yürümenin diğer fazlarını, yürüme hızı ve ritmini etkileyerek yürüme fonksiyonun geliştirecektir.

‘’Sonuç olarak, 6 haftanın sonunda her iki grupta da önemli derecede gelişmeler gözlenmiştir. Tahta blok üzerindeki (HRB) egzersizin tam hareket açıklığında eksantrik ve konsantrik kasılmaları içermesinden dolayı düz zemine göre (HRL) daha etkili bir yöntem olduğu kanıtlanmıştır.

Seung-Mi Lee, Heon-Seock Cynn, Tae-Lim Yoon & Ji-Hyun Lee (2017): Effects of different heel-raise-lower exercise interventions on the strength of plantarflexion, balance, and gait parameters in stroke survivors, Physiotherapy Theory and Practice